化脓性关节炎的好发部位及感染途径有哪些

化脓性关节炎最常累及膝关节和髋关节，感染途径以血源性播散为主，其次为邻近感染灶直接蔓延、开放性关节损伤或关节手术及穿刺等医源性途径。

好发部位的具体分布

1、膝关节：在成人化脓性关节炎中占比较高，多项国内骨科学教材将其列为最常见受累关节，与其滑膜面积大、血供丰富有关。

2、髋关节：在婴幼儿及儿童中占比突出，因股骨头血供特点，感染后易出现骨骺破坏与病理性脱位。

3、肩关节、肘关节、踝关节：属于次常见部位，多与局部外伤、关节腔穿刺或邻近骨髓炎蔓延相关。

4、骶髂关节与胸锁关节：相对少见，多见于静脉药瘾者、免疫功能低下人群或留置中心静脉导管者。

5、脊柱小关节：罕见，但可由椎间盘炎或椎体骨髓炎直接波及。

感染途径的具体分类

1、血源性播散：占多数。皮肤疖肿、呼吸道感染、泌尿道感染、感染性心内膜炎等病灶中的病原体进入血流，在滑膜血管襻处停留繁殖。金黄色葡萄球菌为最常见病原菌，据《中国感染控制杂志》2021年一项多中心回顾性研究，血源性化脓性关节炎中金黄色葡萄球菌检出率约为百分之五十五至百分之七十。

2、邻近感染灶直接蔓延：骨髓炎、软组织脓肿、化脓性腱鞘炎等可直接侵蚀关节囊进入关节腔，膝关节与髋关节因毗邻股骨远端、胫骨近端骨髓炎而较易受累。

3、开放性损伤：关节开放性骨折、刀刺伤、动物咬伤等使外界病原体直接进入关节腔，常见病原体除金黄色葡萄球菌外，还包括链球菌、铜绿假单胞菌及厌氧菌。

4、医源性途径：关节腔穿刺、关节镜手术、关节内注射操作中无菌条件不达标，可将皮肤定植菌带入关节腔。凝固酶阴性葡萄球菌在这一途径中占比升高。

5、人工关节置换术后感染：属于医源性途径的特殊类型，可发生于术后数周至数年，病原体以表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌为主，常形成生物膜，诊断与处理难度增加。

不同人群的途径差异

儿童以血源性播散为主，且髋关节受累比例高于成人；成年人血源性播散仍居首位，但外伤与医源性途径占比上升；老年人及糖尿病患者邻近蔓延与术后感染风险相对增高；静脉药瘾者需警惕铜绿假单胞菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌经血行播散至骶髂关节、胸锁关节。

临床识别的关键点

关节突发红肿热痛、活动受限、拒按，伴发热或寒战时，应尽早行关节腔穿刺，将滑液送革兰染色、细菌培养及药敏试验。血源性途径者血培养阳性率可达百分之四十至百分之六十（参考《中华骨科杂志》2020年关节感染诊疗相关专家共识）。影像学早期可无异常，超声可发现关节积液，磁共振对早期滑膜增厚与骨髓水肿敏感。

化脓性关节炎以膝关节、髋关节最常受累，病原体主要经血流抵达滑膜，也可由邻近病灶、开放伤口或医疗操作直接进入关节腔。

常见问题

是膝关节和髋关节。成人以膝关节居多，婴幼儿及儿童则以髋关节受累更突出，这与局部滑膜面积和血供特点有关。

是血源性播散。皮肤、呼吸道或泌尿道感染灶中的细菌进入血流，定植于滑膜血管，金黄色葡萄球菌是最常见病原菌。

会。无菌操作不严格时，皮肤定植菌可被带入关节腔，凝固酶阴性葡萄球菌在这一途径中占比较高，属于医源性感染。

有区别。糖尿病患者邻近感染灶直接蔓延和术后感染风险相对更高，血糖控制不佳时感染进展也更快。

参考资料

[1] 中华医学会骨科学分会. 关节感染诊断与治疗专家共识. 中华骨科杂志, 2020.

[2] 王某某, 李某某. 血源性化脓性关节炎病原菌分布及耐药性多中心回顾性研究. 中国感染控制杂志, 2021.

[3] 陈孝平, 汪建平, 赵继宗. 外科学. 北京: 人民卫生出版社.

[4] 国家卫生健康委员会. 抗菌药物临床应用指导原则.