黄疸的分类

黄疸按发生机制可分为肝前性、肝细胞性和肝后性三类，按胆红素性质可分为以非结合胆红素升高为主和以结合胆红素升高为主两类。临床判断需结合胆红素分型、肝功能指标及影像学检查综合确定，单一分类不能替代病因诊断。

分类依据与临床特征

1、按发生部位分类：肝前性黄疸源于红细胞破坏过多，非结合胆红素生成超出肝脏代谢能力；肝细胞性黄疸由肝细胞摄取、结合或排泄胆红素功能受损引起；肝后性黄疸因胆道排泄受阻，结合胆红素反流入血。

2、按胆红素性质分类：非结合胆红素升高为主者多见于溶血性疾病及遗传性结合障碍；结合胆红素升高为主者多见于胆道梗阻和肝内胆汁淤积。两者兼有升高常见于肝细胞损伤。

3、按实验室指标区分：非结合胆红素升高为主时，血清总胆红素升高而尿胆红素阴性；结合胆红素升高为主时，尿胆红素阳性。这一差异是门诊初筛的重要判断点。

4、按影像学表现区分：肝后性黄疸可见肝内外胆管扩张，肝细胞性黄疸通常无胆管扩张，肝前性黄疸亦无胆管扩张。腹部超声是首选的初筛影像手段。

5、按发病年龄与遗传背景区分：新生儿黄疸需区分生理性与病理性；成人遗传性非结合胆红素升高多见于吉尔伯特综合征，属于良性过程，通常在诱因下波动。

中国一项纳入多中心住院患者的回顾性分析显示，肝细胞性黄疸在成人黄疸病因中占比较高，而肝后性黄疸在老年人群中比例上升（中华医学会肝病学分会，2019年）。该数据提示，年龄分层有助于缩小鉴别范围。

不同分类的适用条件

• 病情稳定、门诊随访者：可先依据胆红素分型与腹部超声完成初步分类。
• 急性起病伴发热、腹痛者：需优先排除肝后性梗阻与感染因素，分类判断不能延迟影像检查。
• 新生儿期：生理性黄疸多在出生后2至3天出现，病理性黄疸需在出生后24小时内评估。

需要留意的情形

黄疸分类只是路径起点，不能替代病因诊断。非结合胆红素升高为主且无溶血证据者，需评估遗传性因素；结合胆红素升高为主者，需评估胆道梗阻与肝内胆汁淤积。出现陶土样粪便、浓茶色尿或皮肤瘙痒进行性加重，提示胆道排泄受阻可能性增加，应尽快完成影像学与肝功能评估。任何分类判断均需结合完整病史、体格检查与实验室结果。

常见问题

分为肝前性、肝细胞性和肝后性三类。肝前性多与红细胞破坏过多有关，肝细胞性由肝细胞功能受损引起，肝后性因胆道排泄受阻所致。

否。非结合胆红素升高为主还可见于遗传性结合障碍，如吉尔伯特综合征。需结合网织红细胞、血红蛋白及家族史综合判断，不能仅凭一项指标确定。

提示结合胆红素升高为主，常见于肝细胞性黄疸和肝后性黄疸。尿胆红素阴性则多见于非结合胆红素升高为主的情况。

腹部超声用于判断有无肝内外胆管扩张。存在胆管扩张提示肝后性黄疸可能，无扩张则更支持肝前性或肝细胞性黄疸。

是。生理性黄疸多在出生后2至3天出现，病理性黄疸需在出生后24小时内评估。两者处理路径不同，分类判断直接影响后续检查安排。

参考资料

[1] 中华医学会肝病学分会. 胆汁淤积性肝病诊断和治疗共识. 中华肝脏病杂志, 2019.

[2] 中华医学会儿科学分会新生儿学组. 新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识. 中华儿科杂志, 2014.

[3] 葛均波, 徐永健. 内科学. 北京: 人民卫生出版社, 2018.

[4] 陈灏珠, 林果为. 实用内科学. 北京: 人民卫生出版社, 2017.