胆囊切除又见残留结石如何治疗

胆囊切除术后发现残留结石，首选经内镜逆行胰胆管造影取石，这是当前处理胆总管残留结石的主流方式。若结石位于肝内胆管或内镜取石失败，可考虑经皮经肝胆道镜取石或再次手术。具体方案需结合结石位置、大小、数量及胆管解剖条件决定。

残留结石的常见位置与对应处理方向

1、胆总管残留结石：占胆囊切除术后残留结石的大多数。此类结石多因术前未发现胆总管结石或术中结石滑入胆总管所致。经内镜逆行胰胆管造影联合乳头括约肌切开或球囊扩张取石，成功率在90%以上。据《中国实用外科杂志》2021年刊载的国内多中心研究数据，该方式对直径小于15毫米的胆总管结石一次取净率约为85%至92%。

2、肝内胆管残留结石：处理难度相对较高。若结石局限于某一肝段或肝叶，且伴有该区域胆管狭窄或萎缩，经皮经肝胆道镜取石是常用路径。操作时先在超声或透视引导下穿刺目标胆管，建立通道后置入胆道镜，在直视下用取石网篮或碎石设备清除结石。

3、胆囊管残端结石：较为少见。若残端较长且结石嵌顿，可先尝试内镜取石；内镜无法到达或取石失败时，需再次手术切除残留胆囊管。

内镜取石的具体操作步骤

• 第一步：术前完善磁共振胰胆管成像或CT，明确结石位置、数量、大小及胆管走行。
• 第二步：静脉麻醉或镇静下插入十二指肠镜，找到十二指肠乳头。
• 第三步：根据乳头条件选择切开或球囊扩张，建立取石通道。
• 第四步：用取石网篮或球囊导管取出结石，较大结石先行机械碎石。
• 第五步：取石后行胆管造影确认无残留，必要时放置鼻胆管或支架引流。

再次手术的适用条件

再次手术并非首选。符合以下条件之一时可考虑：内镜取石反复失败；结石合并肝叶萎缩或胆管狭窄需行肝部分切除；存在胆肠吻合口狭窄需重建吻合。再次手术前需评估腹腔粘连程度、肝功能及凝血功能。据《中华消化外科杂志》2022年发布的胆道残留结石诊疗专家共识，再次手术的并发症发生率高于初次手术，术前需由肝胆外科、消化内科、影像科共同讨论。

取石后的随访要点

取石成功后并非一劳永逸。残留结石的复发与胆管狭窄、反复感染、胆汁淤积等因素相关。建议取石后6个月复查磁共振胰胆管成像，此后每年复查一次腹部超声。若出现腹痛、发热、黄疸，需及时就诊排除结石复发或胆管炎。

残留结石的处理需根据位置选择内镜、经皮经肝胆道镜或手术，内镜是胆总管残留结石的主要方式。取石后应定期影像复查，出现腹痛、发热、黄疸需及时就诊。

常见问题

否。多数胆总管残留结石可经内镜逆行胰胆管造影取出，仅内镜失败或合并肝叶萎缩等情况才需再次手术。

是。残留结石复发与胆管狭窄、反复感染、胆汁淤积有关，取石后需定期复查磁共振胰胆管成像或腹部超声。

部分可以。若结石位于主要肝管且内镜可到达，可尝试内镜取石；结石位于周边肝内胆管时，常需经皮经肝胆道镜取石。

常见症状包括右上腹疼痛、发热、黄疸。部分患者无明显症状，仅在影像复查时发现。出现上述症状需及时就诊。

建议取石后6个月复查磁共振胰胆管成像，此后每年复查一次腹部超声。若出现腹痛、发热、黄疸，需提前就诊。

参考资料

[1] 中华医学会外科学分会胆道外科学组. 胆道残留结石诊疗专家共识. 中华消化外科杂志, 2022.

[2] 中国实用外科杂志. 内镜逆行胰胆管造影治疗胆总管结石多中心研究. 2021.

[3] 中华医学会消化内镜学分会. 内镜逆行胰胆管造影操作指南. 2020.

[4] 人民卫生出版社. 外科学（第9版）. 2018.