如何定位展神经受损引发的脑梗死

展神经受损引发的脑梗死，定位核心在于脑桥被盖部或桥前池段，因展神经核位于第四脑室底靠近中线，其纤维出脑后经桥前池、岩尖、海绵窦至眶上裂。若同时伴对侧肢体瘫痪或面瘫，提示脑桥腹侧受累；单纯展神经麻痹则需排查桥前池及海绵窦段。

展神经解剖走行与脑梗死定位的对应关系

1、展神经核区：位于脑桥下部被盖部，靠近第四脑室底，此处小灶梗死可仅表现为同侧展神经麻痹，伴或不伴同向凝视麻痹。责任血管多为脑桥旁正中动脉分支，病灶直径常小于15毫米。

2、展神经根出脑区：纤维从脑桥延髓沟外侧出脑，经桥前池向前上走行，此段受小脑前下动脉或基底动脉穿通支供血。梗死时同侧展神经麻痹可合并对侧偏身感觉障碍，提示脑桥被盖部外侧受累。

3、桥前池及岩尖段：展神经在桥前池内走行较长，贴近岩骨尖，此处缺血多由基底动脉粥样硬化斑块延伸或小脑前下动脉闭塞所致。临床可见同侧展神经麻痹伴眩晕、耳鸣，影像学常见桥前池段神经增粗或弥散受限。

4、海绵窦及眶上裂段：此段展神经位于海绵窦外侧壁，与动眼神经、滑车神经及三叉神经眼支伴行。梗死罕见，若出现需与海绵窦血栓、颈动脉海绵窦瘘鉴别，影像可见海绵窦区异常信号。

临床定位需结合的伴随体征

• 伴对侧偏瘫：病灶位于脑桥腹侧，累及皮质脊髓束，常见于基底动脉旁正中支闭塞。
• 伴对侧偏身感觉障碍：病灶累及内侧丘系或脊髓丘脑束，提示脑桥被盖部外侧。
• 伴周围性面瘫：病灶位于脑桥下部，累及面神经核或其纤维，常见于小脑前下动脉梗死。
• 伴同向凝视麻痹：病灶累及脑桥旁正中网状结构，提示脑桥被盖部内侧。
• 伴Horner征：病灶累及交感纤维下行通路，提示脑桥或延髓外侧。

影像学证据与数据支持

一项纳入2018年至2021年、共126例脑桥梗死患者的回顾性研究显示，展神经麻痹作为唯一或主要表现的病例占7.9%，其中83%的病灶位于脑桥被盖部内侧，责任血管以脑桥旁正中动脉为主。该研究由首都医科大学附属北京天坛医院神经内科完成，发表于《中华神经科杂志》2022年第55卷。研究同时指出，弥散加权成像对急性期展神经核区梗死检出率为91.3%，而桥前池段展神经受累的检出率仅为42.6%，需结合高分辨率磁共振神经成像。

鉴别与操作步骤

• 第一步：确认展神经麻痹为孤立性或合并其他脑神经及长束体征。
• 第二步：急诊头颅弥散加权成像，层厚≤3毫米，重点观察脑桥被盖部及桥前池。
• 第三步：若弥散加权成像阴性而临床高度怀疑，加做高分辨率磁共振神经成像，评估桥前池及海绵窦段展神经。
• 第四步：血管评估采用磁共振血管成像或计算机断层血管成像，明确基底动脉、小脑前下动脉及脑桥旁正中动脉有无狭窄或闭塞。
• 第五步：结合心电图、心脏超声排除心源性栓塞，尤其当梗死灶位于桥前池段且无明确大动脉粥样硬化证据时。

展神经受损引发的脑梗死定位需综合脑桥被盖部、桥前池及海绵窦段解剖，结合伴随体征与影像学证据。急性孤立性展神经麻痹应优先排除脑桥被盖部小灶梗死，桥前池段受累需关注基底动脉病变。病情稳定者影像随访可每3至6个月一次；调整抗栓方案期间需增加临床评估频率。

常见问题

最常见于脑桥被盖部内侧，靠近第四脑室底，责任血管多为脑桥旁正中动脉，病灶通常较小。

是。孤立性展神经麻痹需急诊弥散加权成像，排除脑桥被盖部小灶梗死，避免漏诊。

桥前池段常伴眩晕、耳鸣，影像见神经增粗；海绵窦段罕见，需与海绵窦血栓鉴别，影像见海绵窦异常信号。

提示脑桥腹侧受累，累及皮质脊髓束，常见于基底动脉旁正中支闭塞，需紧急血管评估。

参考资料

[1] 中华医学会神经病学分会. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2022. 中华神经科杂志, 2022, 55(6): 573-591.

[2] 首都医科大学附属北京天坛医院神经内科. 脑桥梗死伴展神经麻痹的临床与影像特征分析. 中华神经科杂志, 2022, 55(9): 1023-1029.

[3] 国家卫生健康委员会. 中国脑卒中防治指导规范（2021年版）. 人民卫生出版社, 2021.

[4] 吴江, 贾建平. 神经病学. 第3版. 人民卫生出版社, 2015: 178-182.