急性大血管闭塞手术治疗的指征

急性大血管闭塞血管内治疗的核心指征是：经影像学证实的前循环大血管闭塞，伴神经功能缺损，且发病时间窗内、符合特定影像筛选标准者，应尽早接受血管内治疗。

时间窗与影像标准

1、发病6小时内：前循环大血管闭塞患者，经头颅计算机断层扫描血管成像或磁共振血管成像证实，美国国立卫生研究院卒中量表评分≥6分，阿尔伯塔卒中项目早期计算机断层扫描评分≥6分，建议行血管内治疗。

2、发病6至24小时：需通过灌注成像或弥散加权成像等检查筛选，符合DAWN研究或DEFUSE 3研究入组标准者，仍可从血管内治疗中获益。

3、发病24小时以上：目前缺乏充分证据支持常规血管内治疗，需个体化评估。

闭塞部位与临床评估

4、前循环大血管：包括颈内动脉颅内段、大脑中动脉M1段和M2段近端闭塞，是主要治疗目标。

5、后循环大血管：基底动脉闭塞病情凶险，多项观察性研究提示血管内治疗可能获益，但需结合患者意识状态、影像学特征综合判断。

6、神经功能缺损程度：美国国立卫生研究院卒中量表评分通常需≥6分，评分过低提示症状轻微，获益有限；评分过高需评估核心梗死体积。

禁忌与慎用情况

7、大面积核心梗死：阿尔伯塔卒中项目早期计算机断层扫描评分≤5分或核心梗死体积超过70毫升，出血转化和不良预后风险升高。

8、严重凝血功能障碍：血小板计数低于100×10?/升、国际标准化比值大于1.7或近期使用抗凝药物者需谨慎评估。

9、预期寿命有限或严重合并症：如终末期恶性肿瘤、严重心肝肾功能衰竭，可能无法耐受手术及围术期管理。

证据与数据

2015年《新英格兰医学杂志》发表的MR CLEAN研究显示，血管内治疗组90天良好功能预后率为32.6%，对照组为19.1%。2018年DAWN研究进一步证实，发病6至24小时且符合临床影像不匹配标准的患者，血管内治疗组90天良好预后率为49%，对照组为13%。中国急性缺血性卒中诊治指南2018指出，对发病6小时内前循环大血管闭塞患者，推荐行血管内治疗。

操作流程要点

• 急诊头颅计算机断层扫描排除出血，计算机断层扫描血管成像明确闭塞部位。
• 发病6至24小时者加做灌注成像，计算核心梗死体积与缺血半暗带比值。
• 启动卒中绿色通道，目标入院至穿刺时间控制在90分钟内。
• 术后24小时复查头颅计算机断层扫描，评估出血转化及梗死体积变化。

急性大血管闭塞血管内治疗需严格把握时间窗与影像标准，前循环闭塞6小时内为明确指征，6至24小时需灌注筛选，超时间窗或大面积核心梗死者获益有限。临床决策应结合多模态影像与个体情况综合判断。

常见问题

否。需满足时间窗、影像标准及神经功能缺损程度等条件，部分患者仅药物治疗即可。

通常不建议。目前证据支持6至24小时经筛选患者，超24小时需个体化评估，缺乏常规指征。

基底动脉闭塞病情凶险，观察性研究提示血管内治疗可能改善预后，但需结合意识状态与影像综合判断。

需完成头颅计算机断层扫描排除出血，计算机断层扫描血管成像或磁共振血管成像明确闭塞部位，必要时加做灌注成像。

参考资料

[1] 中华医学会神经病学分会. 中国急性缺血性卒中诊治指南2018. 中华神经科杂志, 2018.

[2] Berkhemer OA, et al. A Randomized Trial of Intraarterial Treatment for Acute Ischemic Stroke. New England Journal of Medicine, 2015.

[3] Nogueira RG, et al. Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between Deficit and Infarct. New England Journal of Medicine, 2018.

[4] Albers GW, et al. Thrombectomy for Stroke at 6 to 16 Hours with Selection by Perfusion Imaging. New England Journal of Medicine, 2018.