如何记录良性阵发性眩晕的现病史

良性阵发性位置性眩晕的现病史记录，核心是围绕体位诱发的短暂旋转性眩晕，逐项写清发作时间、持续时间、诱发体位、伴随症状及既往诊疗经过，同时记录听力与神经系统阴性表现。

记录框架与要点

1、起病时间与病程：记录首次发作的具体日期或时间段，以及至今的总病程。急性起病者需注明具体小时或天数；反复发作者应写明首次发作至就诊时的间隔。

2、发作持续时间：典型表现为每次发作持续数秒至1分钟以内，需记录最短与最长持续时间。若持续超过1分钟，应如实记录并考虑其他诊断可能。

3、诱发因素：重点记录与头位变化的关系，如起床、躺下、翻身、抬头、低头等动作。需写明诱发动作至眩晕出现之间的潜伏期，通常为1至5秒。

4、眩晕性质与强度：描述为旋转性、漂浮感或倾斜感，采用0至10分自评量表记录发作时与间歇期的严重程度。

5、伴随症状：记录有无恶心、呕吐、出汗、心悸，有无耳鸣、耳闷、听力下降，有无头痛、畏光、言语不清、肢体无力、行走不稳。

6、发作频率与间歇期状态：记录每日、每周或每月发作次数，间歇期是否完全正常。若间歇期仍有头昏或平衡障碍，需单独说明。

7、既往诊疗经过：记录是否做过位置试验、前庭功能检查、听力检查、影像学检查，以及既往是否接受过耳石复位治疗及其效果。

8、伴随疾病与诱因：记录有无头部外伤、内耳感染、前庭神经炎、偏头痛、骨质疏松、长期卧床或耳部手术史。

一项纳入989例良性阵发性位置性眩晕患者的回顾性研究显示，后半规管受累占85.7%，水平半规管占11.8%，前半规管占2.5%（来源：中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2019年）。该数据提示现病史中应记录位置试验诱发的眼震方向与受累半规管，以支持诊断分型。

操作步骤

• 第一步：请患者按时间顺序叙述首次发作至本次就诊的全过程。
• 第二步：针对每次发作，逐一确认持续时间、诱发动作、伴随症状。
• 第三步：追问间歇期是否存在头昏、不稳、耳鸣或听力变化。
• 第四步：核对既往位置试验、听力检查、影像检查及复位治疗记录。
• 第五步：将上述信息按时间轴整理，标注阳性与阴性体征。

记录规范

现病史应采用客观描述，避免使用“头晕很严重”等模糊表述。眩晕持续时间、诱发体位、发作频率均应量化。阴性症状如无听力下降、无肢体无力、无言语障碍也需明确记录，以利于鉴别中枢性眩晕。对疑似良性阵发性位置性眩晕者，现病史中应写明位置试验结果及眼震特征。

现病史记录应突出体位诱发、短暂发作、间歇期基本正常三个特征，并完整记录听力与神经系统阴性表现，为诊断分型提供依据。

常见问题

是。眼震方向、潜伏期与持续时间是分型依据，现病史中应记录位置试验所诱发的眼震特征。

有必要。典型发作多在1分钟以内，精确到秒有助于与中枢性眩晕及梅尼埃病鉴别。

需要。间歇期正常是支持良性阵发性位置性眩晕诊断的重要阴性信息，应明确写入现病史。

要写。复位次数、复位后症状变化及是否复发，直接影响本次诊断与处理方案。

需要。听力下降、耳鸣、耳闷等阴性或阳性表现，有助于排除梅尼埃病及其他内耳疾病。

参考资料

[1] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志. 良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南（2017）

[2] 中华医学会神经病学分会. 眩晕诊治多学科专家共识（2018）

[3] 人民卫生出版社. 耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）

[4] 中华耳科学杂志. 良性阵发性位置性眩晕临床特征分析（2019）