蛛网膜下出血需要和哪些脑血管疾病鉴别

蛛网膜下腔出血需与脑出血、脑梗死、短暂性脑缺血发作、颅内动脉瘤未破裂及脑静脉窦血栓形成等脑血管疾病鉴别，核心鉴别手段为头颅计算机断层扫描、磁共振成像及脑血管造影检查，腰穿仅在影像阴性且高度怀疑时选用。

鉴别要点

1、脑出血：蛛网膜下腔出血与脑出血均可表现为突发头痛、呕吐及意识障碍，但脑出血多伴局灶性神经功能缺损，如偏瘫、失语，头颅计算机断层扫描显示脑实质内高密度影，而蛛网膜下腔出血表现为脑沟、脑池及外侧裂高密度铸型，两者出血分布位置是鉴别关键。

2、脑梗死：脑梗死通常静息状态下起病，神经功能缺损逐步进展，头痛程度较轻，头颅计算机断层扫描早期多无异常，磁共振弥散加权成像可见高信号灶，蛛网膜下腔出血以剧烈头痛为核心表现，计算机断层扫描可见蛛网膜下腔积血，两者起病方式与影像特征差异明显。

3、短暂性脑缺血发作：短暂性脑缺血发作症状多在数分钟至一小时内完全缓解，不留神经功能缺损，无剧烈头痛及脑膜刺激征，蛛网膜下腔出血头痛持续存在，伴颈项强直，脑脊液检查呈均匀血性，两者病程与脑脊液结果可区分。

4、颅内动脉瘤未破裂：未破裂颅内动脉瘤可无任何症状，或仅表现为动眼神经麻痹等压迫症状，无蛛网膜下腔积血，计算机断层血管成像或数字减影血管造影可明确动脉瘤存在，而蛛网膜下腔出血已发生出血，计算机断层扫描可见积血，两者出血与否是鉴别核心。

5、脑静脉窦血栓形成：脑静脉窦血栓形成多见于青年女性，起病亚急性，头痛逐渐加重，可伴癫痫发作及局灶体征，磁共振静脉成像可见静脉窦充盈缺损，蛛网膜下腔出血起病急骤，计算机断层扫描显示脑沟积血，两者影像学表现不同。

6、高血压性脑出血与蛛网膜下腔出血：高血压性脑出血多有长期高血压病史，出血部位常见于基底节区，计算机断层扫描显示类圆形高密度灶，周围水肿明显，蛛网膜下腔出血出血位于脑沟脑池，呈铸型分布，血压可正常或轻度升高，两者出血形态与病史可鉴别。

关键数据与依据

据《中国脑卒中防治报告》2022年发布的数据，我国蛛网膜下腔出血占所有脑卒中的百分之二至百分之七，发病率约为每年每十万人中六至二十例，颅内动脉瘤破裂是自发性蛛网膜下腔出血最常见病因，占比约百分之八十五。依据《中国蛛网膜下腔出血诊治指南2019》，确诊蛛网膜下腔出血后应尽早行计算机断层血管成像或数字减影血管造影明确病因，首次计算机断层扫描阴性但临床高度怀疑者，应在发病六小时后复查计算机断层扫描或行腰椎穿刺检查。该指南同时指出，蛛网膜下腔出血与脑出血的鉴别直接影响治疗决策，误诊可能导致再出血风险升高。

临床提示

突发剧烈头痛伴颈项强直者应优先完成头颅计算机断层扫描，发病六小时内计算机断层扫描敏感度接近百分之百，超过六小时敏感度逐步下降。病情稳定者可在计算机断层扫描阴性后二十四小时内复查，调整检查方案期间需结合腰椎穿刺结果综合判断。鉴别诊断需结合起病方式、影像特征及脑脊液结果，单一检查阴性不能完全排除蛛网膜下腔出血。

常见问题

能。头颅计算机断层扫描可区分，脑出血显示脑实质内高密度灶，蛛网膜下腔出血显示脑沟脑池铸型高密度影，两者出血分布位置不同。

会。脑梗死头痛较轻且多有局灶体征，计算机断层扫描早期可无异常，蛛网膜下腔出血头痛剧烈伴脑膜刺激征，计算机断层扫描可见积血，需结合影像鉴别。

有必要。计算机断层扫描阴性但临床高度怀疑时，腰椎穿刺发现均匀血性脑脊液可支持蛛网膜下腔出血诊断，但需在发病六小时后进行。

大。未破裂动脉瘤无蛛网膜下腔积血，可无症状或仅有压迫症状，蛛网膜下腔出血已发生出血，计算机断层扫描可见积血，出血与否是核心区别。

参考资料

[1] 中华医学会神经病学分会. 中国蛛网膜下腔出血诊治指南2019[J]. 中华神经科杂志, 2019, 52(12): 1006-1021.

[2] 国家卫生健康委员会. 中国脑卒中防治报告2022[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2022.

[3] 中华医学会神经外科学分会. 颅内动脉瘤诊断与治疗中国专家共识[J]. 中华神经外科杂志, 2021, 37(2): 113-120.