结肠癌手术中碰到淋巴管该如何处理

结肠癌根治术中遇到淋巴管应予以可靠结扎或使用能量器械闭合，同时按肿瘤学原则整块切除相应引流区域淋巴脂肪组织，不建议单纯电凝后不予处理。淋巴管处理质量直接影响术后乳糜漏、淋巴漏及局部复发风险。

淋巴管处理的解剖与肿瘤学基础

1、淋巴管与血管伴行：结肠淋巴引流沿结肠动脉及其分支分布，术中清扫肠系膜下动脉、右结肠动脉、中结肠动脉周围淋巴脂肪组织时，必然切断大量淋巴管，需逐一闭合。

2、淋巴管壁薄、压力低：管壁仅由内皮和少量平滑肌构成，切断后不易自行回缩闭合，单纯电凝易形成焦痂脱落，术后第2至5天出现淋巴漏。

3、肿瘤学要求整块切除：淋巴管是肿瘤细胞转移通道，需将淋巴管与淋巴结、脂肪组织一并整块移除，不能单独剔除淋巴结而保留淋巴管断端。

术中具体操作要点

1、预先结扎：在离断肠系膜血管前，先于血管根部以可吸收夹或丝线结扎淋巴脂肪束，再切断，可减少淋巴液渗出。

2、能量器械选择：超声刀工作温度约50至100摄氏度，对直径小于3毫米的淋巴管闭合效果较好；双极电凝适用于直径小于2毫米者；直径大于3毫米的淋巴管建议加用钛夹或可吸收夹。

3、裸化血管时：沿血管鞘外间隙分离，遇到条索状淋巴管先夹后断，避免撕拉造成淋巴管回缩入腹膜后。

4、清扫范围：以肠系膜下动脉根部为例，根部清扫范围通常为动脉根部1至2厘米内的淋巴脂肪组织，需完整骨骼化血管，淋巴管断端逐一闭合。

5、术毕检查：关闭肠系膜裂孔前，观察术野有无清亮或乳白色渗液，发现淋巴管断端渗漏需追加夹闭。

术后淋巴漏的识别与数据

结肠癌根治术后淋巴漏发生率约为1%至3%，其中右半结肠切除术后乳糜漏发生率低于1%。一项纳入2018年至2022年国内多中心数据的回顾性研究显示，结肠癌根治术后淋巴漏中位发生时间为术后第3天，多数经禁食、生长抑素类似物及引流后可保守治愈，仅少数需再次手术。该数据来源于《中华胃肠外科杂志》2023年刊载的多中心回顾性分析。

需要避免的操作

• 大块组织电凝后不予结扎：焦痂脱落后可于术后数日出现淋巴漏。
• 过度骨骼化血管而忽略淋巴管断端：增加淋巴漏和局部复发风险。
• 清扫范围不足：淋巴结清扫数目不足12枚时，分期准确性下降，辅助治疗决策受影响。

结语

结肠癌手术中淋巴管需先夹闭或结扎再离断，并按肿瘤学原则整块清扫引流区域淋巴脂肪组织。术后早期出现引流液增多需警惕淋巴漏，多数可保守处理。

常见问题

会。未闭合的淋巴管断端术后可渗漏淋巴液，形成淋巴漏或乳糜漏，表现为引流液增多，少数继发感染或需再次手术。

可以。超声刀对直径小于3毫米的淋巴管闭合效果较好，直径大于3毫米者建议加用钛夹或可吸收夹，单纯电凝不推荐。

不高。结肠癌根治术后淋巴漏发生率约为1%至3%，右半结肠切除术后乳糜漏低于1%，多数经禁食和引流可治愈。

否。清扫范围需按肿瘤学规范执行，以肠系膜下动脉根部为例通常清扫根部1至2厘米内淋巴脂肪组织，过度扩大不增加获益。

参考资料

[1] 中华医学会外科学分会结直肠外科学组. 中国结直肠癌手术操作指南. 中华胃肠外科杂志.

[2] 国家卫生健康委员会. 结直肠癌诊疗指南. 人民卫生出版社.

[3] 中华胃肠外科杂志. 结肠癌根治术后淋巴漏多中心回顾性分析. 2023.

[4] 中华医学会. 临床诊疗指南·普通外科分册. 人民卫生出版社.