革兰阴性败血症的原因

革兰阴性败血症由革兰阴性杆菌侵入血流并释放内毒素引发，常见来源为腹腔、泌尿系统、肺部及血管内导管，医院获得性感染占比更高。

革兰阴性败血症的常见原因

1、腹腔感染：腹腔内脓肿、胆道感染、消化道穿孔及腹膜炎是革兰阴性杆菌入血的主要途径，致病菌以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌多见。腹腔手术后吻合口漏可导致细菌持续进入血流。

2、泌尿系统感染：留置导尿管、尿路梗阻及复杂性尿路感染是革兰阴性杆菌血流感染的重要来源，导管相关尿路感染在住院患者中占比突出。

3、肺部感染：医院获得性肺炎与呼吸机相关肺炎可造成革兰阴性杆菌突破肺泡毛细血管屏障进入血流，铜绿假单胞菌与鲍曼不动杆菌是常见致病菌。

4、血管内导管相关感染：中心静脉导管留置时间延长，导管表面形成生物膜，细菌可沿导管隧道入血，是院内血流感染的独立危险因素。

5、免疫功能低下：中性粒细胞减少、接受糖皮质激素或免疫抑制剂治疗、恶性肿瘤化疗期及器官移植后患者，对革兰阴性杆菌的清除能力下降。

6、医院获得性感染：重症监护病房住院时间延长、广谱抗菌药物暴露、侵入性操作增多，均可促使耐药革兰阴性杆菌定植并继发血流感染。

中国细菌耐药监测网2023年监测报告显示，血流感染分离菌中大肠埃希菌占比居前，肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物的耐药率在部分区域超过25%。世界卫生组织2024年发布的细菌优先病原体清单将碳青霉烯耐药肠杆菌目细菌列为关键优先级别。上述数据提示，革兰阴性败血症的病原谱与耐药形势需结合本地流行病学资料判断。

识别与处理原则

革兰阴性败血症起病可急可缓，寒战、高热、心率增快、呼吸急促及血压下降是常见表现，部分老年或免疫抑制患者仅表现为意识改变或低体温。血培养是确诊依据，应在抗菌药物使用前采集至少两套血培养标本。感染灶的清除同样关键，如脓肿引流、导管拔除、尿路梗阻解除。病情稳定者按常规流程完成血培养采集；出现感染性休克表现时，需在1小时内启动经验性治疗并同时送检。

革兰阴性败血症的根源多集中于腹腔、泌尿系统、肺部及血管内导管，医院获得性感染与免疫低下状态显著增加风险。

常见问题

否。革兰阴性败血症本身不通过空气或接触在人际间直接传播，但致病菌可在医院环境中定植并引起院内感染。

否。血培养阴性不能完全排除，已使用抗菌药物、采血量不足或间歇性菌血症均可造成假阴性，需结合临床判断。

大肠埃希菌是常见致病菌之一，肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌在院内感染中亦占较高比例。

中性粒细胞减少、接受免疫抑制治疗、长期留置中心静脉导管或导尿管、重症监护病房住院患者需重点警惕。

参考资料

[1] 中国细菌耐药监测网. 2023年全国细菌耐药监测报告. 中国细菌耐药监测网, 2023.

[2] 世界卫生组织. 2024年细菌优先病原体清单. 世界卫生组织, 2024.

[3] 国家卫生健康委员会. 抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）. 人民卫生出版社, 2015.

[4] 中华医学会重症医学分会. 中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）. 中华内科杂志, 2015.