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妊娠期使用左甲状腺素钠的启动时机取决于甲状腺功能状态，而非固定孕月。临床通常在确认妊娠后立即检测促甲状腺激素与游离甲状腺素，达到治疗指征即启动，多数在孕早期即开始。

判断依据与时间节点

1、孕前已确诊甲状腺功能减退：若孕前已在使用左甲状腺素钠，确认妊娠后应在24至48小时内就诊复查，通常需要将剂量上调20%至30%，而非等到某一孕月才开始服药。

2、孕早期首次发现指标异常：妊娠1至12周内，若促甲状腺激素高于妊娠期特异性参考上限，或游离甲状腺素低于参考范围下限，即可在内分泌科与产科共同评估后启动治疗，不需要等待孕中期。

3、亚临床甲状腺功能减退的处理条件：促甲状腺激素高于4.0毫单位每升且甲状腺过氧化物酶抗体阳性者，一般建议治疗；促甲状腺激素在2.5至4.0毫单位每升之间且抗体阴性者，是否用药需结合具体数值与孕周个体化判断。

4、妊娠期特异性参考区间：美国甲状腺学会2017年发布的妊娠期甲状腺疾病管理指南提出，孕早期促甲状腺激素参考上限约为4.0毫单位每升，孕中期约为4.5毫单位每升，孕晚期约为4.7毫单位每升；若本地区已建立妊娠期特异性参考区间，应优先采用本地区标准。

5、监测频率：启动治疗后每4周复查一次促甲状腺激素与游离甲状腺素，指标稳定后可将间隔延长至每6至8周一次，孕中期与孕晚期各至少复查一次。

中华医学会内分泌学分会与围产医学分会联合发布的妊娠期甲状腺疾病诊治指南指出，妊娠期临床甲状腺功能减退若未治疗，与流产、早产、低出生体重及后代神经智力发育受损相关；规范治疗后上述风险可明显下降。该指南同时强调，治疗目标是将促甲状腺激素控制在妊娠期特异性参考范围内。

一项发表于《新英格兰医学杂志》2017年的随机对照研究纳入约6000名妊娠早期亚临床甲状腺功能减退或低甲状腺素血症孕妇，结果显示对促甲状腺激素在4.0至10.0毫单位每升之间且抗体阴性者，左甲状腺素钠治疗组与安慰剂组在子代5岁时智商评分上未显示差异，提示此类人群的用药决策需更谨慎评估。

需要留意的情形

• 妊娠期对甲状腺激素需求量增加，主要发生在孕早期至孕中期，因此多数调整集中在妊娠20周前。
• 合并甲状腺过氧化物酶抗体阳性者，即使促甲状腺激素轻度升高，也应更积极评估。
• 服药时间建议固定，与早餐前30至60分钟空腹服用，避免与铁剂、钙剂、豆制品同服，两者间隔至少4小时。
• 产后剂量通常需要回调至孕前水平，产后6周复查甲状腺功能。

左甲状腺素钠的启动不按孕月划分，按甲状腺功能指标划分；确认妊娠后尽快检测，达标即用药，未达标则定期复查。

常见问题

是，应在确认妊娠后尽早检测，最好在孕8周前完成首次甲状腺功能检查，之后按医生安排复查。

需要，是否用药取决于促甲状腺激素升高程度与抗体状态，孕中期启动治疗仍可改善母体甲状腺功能。

否，规范剂量下该药为妊娠期甲状腺功能减退的标准替代治疗，不治疗反而对母体与胎儿风险更大。

是，多数情况需要继续，但剂量通常需下调，产后6周应复查甲状腺功能并由医生调整。

参考资料

[1] 中华医学会内分泌学分会, 中华医学会围产医学分会. 妊娠期甲状腺疾病诊治指南. 中华内分泌代谢杂志.

[2] Alexander EK, et al. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum. Thyroid.

[3] Casey BM, et al. Treatment of Subclinical Hypothyroidism or Hypothyroxinemia in Pregnancy. New England Journal of Medicine, 2017.