如何书写小儿高热惊厥的护理记录单

小儿高热惊厥护理记录单的书写核心是客观、准确、及时、完整，需按时间顺序记录惊厥发作表现、生命体征、处理措施及意识恢复情况，重点突出发作持续时间、体温数值和用药后的反应，确保医疗记录可追溯。

书写要点

1、基本信息填写：准确记录患儿姓名、性别、年龄、住院号、床号及记录日期和时间，年龄精确到月龄，时间精确到分钟。

2、惊厥发作描述：记录发作起始时间、持续时间、发作形式（全身性或局限性）、双眼凝视或上翻、口吐白沫、四肢抽动部位及强度、有无大小便失禁，发作持续时间以分钟计。

3、生命体征记录：发作时及发作后每15至30分钟测量并记录体温、心率、呼吸、血压和血氧饱和度，体温超过38.5摄氏度时需标注测量方式（腋温或肛温）。

4、意识状态评估：采用格拉斯哥昏迷评分或简单描述记录发作前、发作中、发作后的意识水平，如嗜睡、昏睡、烦躁或清醒，记录意识恢复时间。

5、处理措施记录：记录物理降温方式（温水擦浴部位及时间）、遵医嘱给予的止惊药物名称、剂量、给药途径及时间，记录用药后惊厥停止时间。

6、出入量与伴随症状：记录发作期间有无呕吐、出汗、大小便情况，记录静脉输液量及速度，记录后续有无再发惊厥。

7、健康教育记录：记录对家长进行的惊厥家庭护理宣教内容，包括发作时头偏向一侧、避免强行按压肢体、及时就医指征。

证据与规范

中华医学会儿科学分会神经学组2017年发布的《热性惊厥诊断治疗与管理专家共识》指出，热性惊厥多发生于6月龄至5岁儿童，体温骤升时易诱发，护理记录中体温与发作时间的关联性描述具有重要临床价值。该共识明确要求记录发作持续时间、发作类型及意识恢复情况。据中国疾病预防控制中心2020年发布的儿童健康监测数据，5岁以下儿童热性惊厥发生率约为2%至5%，多数预后良好，但记录不完整可能影响后续诊疗判断。

常见书写缺陷

• 时间记录模糊，仅写“上午”或“下午”，未精确到分钟。
• 惊厥表现描述笼统，如仅写“抽搐一次”，未说明抽动部位和持续时间。
• 体温记录未标注测量方式，导致数据可比性差。
• 用药后效果评价缺失，未记录惊厥是否停止及停止时间。
• 意识恢复过程未分阶段记录，无法判断病情演变。

护理记录单应使用蓝黑墨水笔书写，字迹清晰，不得涂改，错误处用双横线划去并签名。记录完成后由当班护士签名，上级护士审核。

常见问题

是。发作持续时间是判断惊厥类型和严重程度的关键指标，需精确到分钟，并记录发作起止时间。

需标注测量方式如腋温或肛温，发作时及发作后每15至30分钟测量一次，体温骤升时间与惊厥发作的关联需明确记录。

按时间顺序记录意识状态变化，如发作后嗜睡、逐渐清醒的时间节点，可采用格拉斯哥昏迷评分量化描述。

否。医疗文书禁止使用涂改液，错误处应用双横线划去，保持原记录清晰可辨，并在修改处签名。

是。记录对家长进行的家庭护理指导内容，如发作时体位管理、就医指征等，可作为护理完整性的依据。

参考资料

[1] 中华医学会儿科学分会神经学组. 热性惊厥诊断治疗与管理专家共识（2017实用版）. 中华实用儿科临床杂志，2017.

[2] 中国疾病预防控制中心. 中国5岁以下儿童健康监测报告. 2020.

[3] 国家卫生健康委员会. 医疗质量安全核心制度要点. 2018.