急性白血病患者输液后不排尿是怎么回事

急性白血病患者输液后不排尿，通常提示有效循环血容量不足、肾功能急性损伤或尿路梗阻，属于需要立即处理的临床情况。该表现并非单一原因所致，需结合尿量、血压、体重及实验室检查综合判断。

尿量减少的界定与观察

1、少尿标准：成人24小时尿量少于400毫升，或每小时尿量持续少于17毫升，即为少尿。

2、无尿标准：24小时尿量少于100毫升称为无尿，属于急症范畴。

3、观察方法：留置导尿者可直接读取每小时尿量；未留置导尿者需准确记录每次排尿时间与体积，避免仅凭感觉判断。

常见原因分类

1、血容量不足：急性白血病患者常因发热、进食减少、化疗后恶心呕吐、腹泻等导致体液丢失，输液速度或总量未能补足时，肾脏灌注下降，尿量随之减少。若同时存在血压下降、心率增快，该原因可能性增大。

2、肾功能急性损伤：化疗药物、抗生素、抗病毒药物、造影剂等均可引起急性肾小管损伤或间质性肾炎。肿瘤溶解综合征导致尿酸、磷酸盐、钾离子升高，也可堵塞肾小管。此类情况常伴随血肌酐快速上升、电解质紊乱。

3、尿路梗阻：白血病细胞浸润、腹膜后淋巴结肿大、出血形成的血块、真菌球等可阻塞输尿管或尿道。表现为排尿困难、下腹膨隆，导尿后若仍无尿液流出，需考虑上尿路梗阻。

4、抗利尿激素分泌异常：部分白血病患者可并发抗利尿激素分泌不当综合征，体内水分潴留但尿液浓缩，表现为尿量少而尿渗透压高，血钠进行性下降。

5、药物因素：长春新碱等神经毒性药物可影响膀胱逼尿肌功能，导致尿潴留，此时膀胱充盈但无法排出，与肾性少尿机制不同。

需要紧急关注的伴随表现

1、血压低于90/60毫米汞柱，或较基础值下降超过20毫米汞柱。

2、血钾高于5.5毫摩尔每升，或血肌酐24小时内上升超过26.5微摩尔每升。

3、血钠低于130毫摩尔每升，或出现嗜睡、抽搐、意识改变。

4、下腹部叩诊浊音、膀胱区膨隆，提示尿潴留。

5、体重每日增加超过1公斤，提示水钠潴留。

临床处理原则

1、首先评估容量状态：测量中心静脉压、下腔静脉超声、乳酸水平，判断是缺水还是水过多。

2、容量不足者：在监测下加快补液，必要时使用晶体液，避免盲目使用利尿剂。

3、容量过多或已出现肺水肿者：限制入量，必要时在医生指导下使用利尿剂，但需警惕加重肾损伤。

4、怀疑梗阻者：立即行泌尿系超声，必要时留置导尿或行肾造瘘。

5、怀疑肿瘤溶解综合征者：监测尿酸、磷酸盐、钾、钙，给予水化、碱化尿液及降尿酸治疗。

6、药物相关者：由主管医生评估是否调整或停用可疑药物，不得自行更改方案。

据中国临床肿瘤学会2023年发布的肿瘤相关急症管理相关共识，肿瘤溶解综合征在高白细胞白血病患者中发生率可达百分之十以上，早期识别水化不足与尿酸升高是防止肾功能恶化的关键环节。急性白血病患者输液后尿量减少，核心在于区分肾前性、肾性与梗阻性三类原因，处理方向完全不同。

常见问题

否。血容量不足、尿路梗阻、药物影响均可导致少尿，肾功能未必已发生不可逆损伤。需结合血肌酐、超声及容量评估判断，及时纠正原因后尿量常可恢复。

首选泌尿系超声和膀胱残余尿测定，同时查血肌酐、电解质、尿酸、磷酸盐。超声可快速区分梗阻与肾性少尿，血液检查帮助判断肿瘤溶解综合征或急性肾损伤。

否。血容量不足时使用利尿剂会加重肾损伤，梗阻时利尿剂无效且可能使膀胱进一步扩张。是否使用利尿剂、使用何种利尿剂，必须由主管医生根据容量状态和肾功能决定。

需记录每小时尿量、24小时总入量与总出量、每日体重、血压和心率。若留置导尿，还需记录尿液颜色、有无血块或絮状物。这些数据是判断原因和调整治疗的基础。

参考资料

[1] 中国临床肿瘤学会. 肿瘤相关急症诊疗指南. 2023.

[2] 中华医学会血液学分会. 急性白血病诊疗指南. 2021.

[3] 葛均波, 徐克成. 实用内科学. 人民卫生出版社.

[4] 国家卫生健康委员会. 急性肾损伤临床诊疗规范. 2022.