糖尿病患者如何填写既往史

糖尿病患者填写既往史时，应如实记录糖尿病确诊年份、分型、既往血糖控制水平、并发症及合并症情况，以及正在使用的降糖方案，不得遗漏或随意简化。

需要填写的主要内容

1、糖尿病确诊信息：记录首次确诊的具体年份、当时年龄及分型。分型依据出院记录或门诊病历，不能凭主观判断填写。若分型不明确，应注明“分型待定”并附上相关检查结果。

2、既往血糖控制情况：填写近一年内糖化血红蛋白的最高值、最低值及最近一次检测结果。糖化血红蛋白反映近两至三个月平均血糖水平，是评估长期控制的核心指标。同时记录是否发生过低血糖，以及发生频率和严重程度。

3、并发症与合并症：逐项填写糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、周围神经病变、糖尿病足等并发症的筛查结果与诊断时间。合并症需列出高血压、血脂异常、冠心病、脑血管病等，并注明确诊年份。

4、既往用药方案：按时间顺序记录曾使用的降糖药物类别及调整原因，不写具体商品名，可写通用名。若曾使用胰岛素，需注明起始时间及当前剂量范围。同时记录是否因药物不良反应停药。

5、其他重要病史：包括手术史、外伤史、输血史、过敏史及家族史。家族史重点记录一级亲属中糖尿病患病情况。过敏史需写明过敏原及反应类型。

6、生活方式相关记录：吸烟史按包年计算，饮酒史按种类和频次记录，运动习惯按每周次数和时长填写。

证据与操作要点

中华医学会糖尿病学分会发布的《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》明确要求，糖尿病患者的病史采集应涵盖病程、既往治疗、并发症及合并症，并作为制定个体化治疗方案的依据。国际糖尿病联盟2021年发布的数据显示，全球约5.37亿成年人患糖尿病，其中近一半未被诊断，因此如实填写既往史对早期识别和干预具有实际意义。

填写时需注意：病情稳定者可按门诊病历记录填写；近期调整用药或出现急性并发症者，应补充住院期间的详细诊疗经过。若患者本人无法准确回忆，可查阅既往出院小结或门诊病历，避免凭印象填写。

常见误区

部分患者将“既往史”与“现病史”混淆，把本次就诊时的症状写入既往史。既往史应记录本次就诊之前已经存在的疾病和健康状况，现病史则描述本次发病的全过程。两者不能互相替代。

糖尿病患者填写既往史的核心是时间准确、诊断明确、数据可查。建议提前整理好出院记录、门诊病历和检验报告，按时间顺序逐项填写，确保信息完整可追溯。

常见问题

否。分型是制定治疗方案的基础，应依据病历明确填写。若确实未明确，可注明“分型待定”并附上相关检查结果，不能留空。

需要写通用名，不写商品名。同时注明用药起止时间和调整原因，便于医生判断既往治疗是否有效及是否存在不良反应。

应写明“未发现糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病等并发症”，并附最近一次筛查时间。不能简单写“无”，否则无法判断筛查是否规范。

重要。一级亲属糖尿病患病情况是评估遗传风险的重要依据，需写明具体亲属关系及患病类型，不能只写“有家族史”。

参考资料

[1] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2020年版）. 中华糖尿病杂志, 2021.

[2] 国际糖尿病联盟. 全球糖尿病地图（第10版）. 2021.

[3] 国家卫生健康委员会. 国家基层糖尿病防治管理指南（2022）. 2022.