膀胱癌免疫染色阴性是否不适合免疫治疗

膀胱癌免疫染色阴性并不直接等同于不适合免疫治疗。免疫染色检测的是肿瘤组织中特定蛋白表达水平，而免疫治疗药物的应答还取决于肿瘤突变负荷、微卫星状态、肿瘤微环境等多种因素，单一染色结果不能作为排除免疫治疗的独立依据。

免疫染色在膀胱癌中的实际意义

1、检测目标与局限性：膀胱癌免疫染色常检测程序性死亡配体1的表达水平。程序性死亡配体1表达阴性指肿瘤细胞或免疫细胞表面该蛋白低于检测阈值，但不同抗体克隆、不同评分标准、不同活检部位均可导致结果差异。一项发表于《临床肿瘤学杂志》的研究显示，同一患者原发灶与转移灶的程序性死亡配体1检测一致率约为百分之七十，提示单一部位活检存在空间异质性。

2、阴性结果不等于无应答：多项临床研究观察到，程序性死亡配体1表达阴性的膀胱癌患者中仍有一部分对免疫检查点抑制剂产生客观缓解。根据美国食品药品监督管理局2016年批准的阿替利珠单抗及2017年批准的帕博利珠单抗的注册临床试验数据，在程序性死亡配体1阴性亚组中，客观缓解率约为百分之十至百分之十五，虽低于阳性亚组，但并非为零。

3、其他生物标志物的补充价值：肿瘤突变负荷高、错配修复缺陷或微卫星高度不稳定、基底样分子亚型等特征，均可能独立于程序性死亡配体1表达状态预测免疫治疗获益。美国国家综合癌症网络膀胱癌指南明确指出，微卫星高度不稳定或错配修复缺陷是免疫检查点抑制剂治疗的泛癌种适应症，无需依赖程序性死亡配体1染色结果。

4、临床决策的综合框架：是否采用免疫治疗需结合肿瘤分期、既往治疗线数、体力状态评分、器官功能、自身免疫性疾病病史等。对于铂类化疗后进展的局部晚期或转移性膀胱癌，无论程序性死亡配体1状态如何，免疫检查点抑制剂均被列为可选方案之一。美国临床肿瘤学会2020年发布的指南建议，不应仅凭程序性死亡配体1阴性结果排除免疫治疗。

需要关注的核心信息

程序性死亡配体1阴性膀胱癌患者中，约百分之十至百分之十五仍可从免疫检查点抑制剂治疗中获得客观缓解，该数据来源于美国食品药品监督管理局2016年至2017年批准的注册临床试验。美国国家综合癌症网络指南将微卫星高度不稳定或错配修复缺陷列为免疫治疗适应症，不受程序性死亡配体1表达限制。临床实践中，免疫染色阴性者需综合评估肿瘤突变负荷、分子分型及既往治疗反应，由多学科团队讨论后决定是否尝试免疫治疗。

程序性死亡配体1阴性并非免疫治疗的绝对排除条件，约一成至一成半患者仍可能获益，决策应整合多维度生物标志物及临床特征。

常见问题

是。程序性死亡配体1阴性患者中约百分之十至百分之十五仍可对免疫检查点抑制剂产生客观缓解，需结合肿瘤突变负荷、微卫星状态等综合判断。

否。阴性者总体缓解率低于阳性者，但部分患者仍可获益，尤其合并微卫星高度不稳定或高肿瘤突变负荷时，疗效可能不受程序性死亡配体1表达影响。

是。活检部位局限、肿瘤空间异质性、不同抗体克隆及评分标准差异均可导致假阴性，原发灶与转移灶检测一致率约百分之七十。

需检测微卫星状态或错配修复功能、肿瘤突变负荷，必要时行多部位活检复核程序性死亡配体1表达，并结合分期、体力状态及既往治疗线数综合评估。

参考资料

[1] 美国国家综合癌症网络. 膀胱癌临床实践指南. 2023.

[2] 美国临床肿瘤学会. 转移性膀胱癌免疫治疗指南. 2020.

[3] 中国临床肿瘤学会. 膀胱癌诊疗指南. 2023.

[4] 中华医学会泌尿外科学分会. 膀胱癌诊断治疗指南. 2022.