脑中风后遗症的出院小结应该如何撰写

脑中风后遗症的出院小结应由神经内科或康复医学科主管医师在患者出院前完成，核心是记录急性期诊疗经过、神经功能缺损遗留情况、并发症、二级预防方案与康复计划，语言客观、数据可查。

出院小结的基本结构

1、患者基本信息：记录姓名、性别、年龄、住院号、入院与出院日期，诊断名称需与影像学结果一致。

2、入院情况：写明主诉、现病史、既往史（高血压、糖尿病、心房颤动等）及入院时神经功能评分。

3、诊疗经过：按时间顺序记录静脉溶栓、血管内治疗、抗血小板或抗凝、降脂、控压、控糖等处理，注明具体药物名称与疗程。

4、出院诊断：主诊断写脑梗死或脑出血，后遗症依次列出，如偏瘫、失语、吞咽障碍、认知障碍。

5、出院时功能状态：用改良Rankin量表和美国国立卫生研究院卒中量表记录，说明肌力分级、步行能力、吞咽与言语情况。

6、出院医嘱：分列二级预防用药、复诊时间、康复训练频次、血压血糖监测目标、危险症状识别。

撰写要点

1、时间节点要精确：发病时间、到院时间、溶栓时间、出院时间均需具体到小时或日期，便于后续随访判断。

2、功能评估要量化：肌力按0至5级记录，吞咽功能注明是否留置胃管，认知与情绪用量表评分。

3、二级预防要个体化：非心源性脑梗死以抗血小板为主，心源性栓塞需抗凝，具体方案由医师依据病因决定。

4、康复计划要可执行：写明每周康复次数、训练内容与家庭训练要求，避免笼统写“继续康复”。

5、随访安排要明确：一般出院后1至3个月复诊，复查血脂、血糖、肝肾功能及影像学。

中国脑卒中防治报告显示，我国卒中患者出院后1年复发率约为10%至15%，规范二级预防可明显降低再发风险。国家卫生健康委员会发布的《中国脑卒中防治指导规范（2021年版）》要求，出院小结应包含卒中病因分型、功能评估与二级预防方案，作为连续性医疗的依据。

常见问题

常见问题

是。出院小结需写明康复频次与内容，否则后续康复机构无法衔接，患者家庭训练也缺少依据。

出院小结是出院记录的浓缩版本，重点突出诊断、诊疗经过、出院状态与医嘱，便于患者和基层医师快速掌握病情。

病情稳定者通常出院后1至3个月复诊；调整用药或出现新发症状时需提前复诊，具体由主管医师确定。

需要。一般缺血性卒中患者血压控制在140/90毫米汞柱以下，合并糖尿病或肾病者目标更严，由医师个体化设定。

参考资料

[1] 国家卫生健康委员会. 中国脑卒中防治指导规范（2021年版）

[2] 中华医学会神经病学分会. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2023

[3] 中国脑卒中防治报告编写组. 中国脑卒中防治报告2022

[4] 中华医学会神经病学分会. 中国脑卒中康复治疗指南