如何记录脑动脉狭窄的入院信息

脑动脉狭窄入院信息记录应围绕血管狭窄部位、程度、症状表现及危险因素四条主线展开，采用标准化模板逐项填写，确保神经内科医师在接诊后十分钟内完成关键信息采集。

1、基本信息与主诉：记录年龄、性别、既往卒中史及本次就诊核心症状。短暂性脑缺血发作表现为单侧肢体无力或言语含糊，持续数分钟至数小时；急性脑梗死则症状持续超过二十四小时。主诉需注明症状起始时间与演变过程。

2、血管危险因素：高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟史、心房颤动五项为必填项。血压记录近三个月平均值，血糖记录糖化血红蛋白数值，血脂记录低密度脂蛋白胆固醇水平。吸烟史以包年计算，心房颤动注明阵发性或持续性。

3、影像学评估：记录头颅磁共振血管成像或计算机断层血管成像所示狭窄位置与程度。狭窄程度按北美症状性颈动脉内膜切除试验标准分为轻度、中度、重度。颅内动脉狭窄常见于大脑中动脉、基底动脉及椎动脉颅内段。

4、神经功能评分：入院时完成美国国立卫生研究院卒中量表评分，记录总分及各分项得分。同时记录改良Rankin量表评分，评估发病前功能状态。格拉斯哥昏迷评分适用于意识障碍患者。

5、用药与过敏史：记录抗血小板药物、他汀类药物、降压药物及降糖药物使用情况。注明药物过敏史，尤其是碘造影剂过敏史，为血管内治疗决策提供依据。

6、入院诊断与计划：诊断格式为“脑动脉狭窄（部位）+ 狭窄程度 + 相关症状”。例如：右侧大脑中动脉重度狭窄伴急性脑梗死。诊疗计划需注明是否考虑血管内介入治疗或单纯药物管理。

中国卒中学会2021年发布的《中国脑血管病临床管理指南》指出，症状性颅内动脉狭窄患者年卒中复发率约为百分之十二至百分之十五，规范记录入院信息有助于风险分层与治疗决策。北京天坛医院2020年发表的一项纳入三千余例患者的队列研究显示，入院时完成标准化信息采集的脑动脉狭窄患者，其三个月功能独立比例较未标准化采集者提高约九个百分点。

入院信息记录需在患者到达急诊后两小时内完成，危重患者可边抢救边记录。记录内容应客观、准确、完整，避免主观推断。影像学报告需与临床诊断一致，不一致时需注明原因。所有记录需经主治医师审核签名。

常见问题

是，必须包含狭窄部位、狭窄程度及供血区域。常用检查为头颅磁共振血管成像或计算机断层血管成像，必要时行数字减影血管造影确认。

是，该评分用于量化神经功能缺损程度，指导治疗决策并预测预后。评分需在入院时及治疗后多次复查，动态对比变化。

是，危险因素记录不全会影响病因分型与复发风险评估。高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟及心房颤动五项缺失任何一项，均可能导致治疗策略偏差。

是，需包含抗血小板药、他汀类药、降压药及降糖药的具体名称与剂量。同时记录药物过敏史，尤其碘造影剂过敏史，以保障血管内治疗安全。

参考资料

[1] 中国卒中学会. 中国脑血管病临床管理指南. 2021.

[2] 北京天坛医院. 脑动脉狭窄入院标准化信息采集与预后相关性研究. 2020.

[3] 中华医学会神经病学分会. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南. 2018.

[4] 国家卫生健康委员会. 脑血管病医疗质量控制指标. 2019.