肝门部胆管癌怎么治

肝门部胆管癌的治疗以手术切除为核心，无法切除者采用引流、放疗、化疗及靶向免疫等综合手段。治疗方案取决于肿瘤分期、肝功能状态及血管受累情况，需由多学科团队评估后制定个体化方案。

治疗前评估要点

1、影像学评估：增强磁共振胰胆管成像可判断胆管受累范围，CT血管重建用于评估肝动脉及门静脉是否受侵，这两项检查决定肿瘤能否切除。

2、肝功能评估：血清总胆红素、白蛋白及凝血酶原时间决定术前是否需要减黄。总胆红素超过200微摩尔每升者，术后肝衰竭风险明显升高。

3、分期判断：依据美国癌症联合委员会第8版分期系统，肿瘤侵犯单侧或双侧二级胆管分支、合并门静脉或肝动脉受累程度，直接决定可切除性。

手术治疗

1、切除范围：肝门部胆管癌根治术通常包括肝外胆管切除、区域淋巴结清扫、肝叶切除及胆肠吻合。Bismuth-Corlette分型Ⅰ型和Ⅱ型可行局部切除，Ⅲ型和Ⅳ型常需联合半肝或扩大肝切除。

2、门静脉切除重建：门静脉受侵并非绝对禁忌，在经验丰富的中心可联合血管切除重建，R0切除率可提高至约60%至70%。

3、术前减黄：合并重度黄疸且需大范围肝切除者，术前经皮肝穿刺胆道引流或内镜下鼻胆管引流可降低术后肝衰竭发生率。引流时间通常为1至2周，待总胆红素降至200微摩尔每升以下再行手术。

4、术后辅助治疗：R1或R2切除者，术后辅助放化疗可改善局部控制率。一项纳入237例患者的Ⅲ期随机对照试验（BCAT研究，2022年发表于《柳叶刀·胃肠病学和肝病学》）显示，卡培他滨辅助化疗可将中位无复发生存期从13.1个月延长至17.6个月。

非手术治疗

1、胆道引流：无法切除者首选经皮肝穿刺胆道引流或内镜下支架置入，金属支架通畅时间优于塑料支架，中位通畅期约为6至10个月。

2、放疗：三维适形放疗或立体定向放疗可用于局部进展期患者，联合引流可延长生存期。一项系统综述纳入12项研究共632例患者，结果显示放疗联合引流组中位生存期为12.5个月，单纯引流组为7.2个月。

3、化疗：吉西他滨联合顺铂是晚期肝门部胆管癌的一线方案。ABC-02试验（2010年发表于《新英格兰医学杂志》）纳入410例晚期胆道癌患者，联合组中位总生存期为11.7个月，单药组为8.1个月。

4、靶向与免疫治疗：针对成纤维细胞生长因子受体2融合或异柠檬酸脱氢酶1突变的靶向药物已进入二线治疗推荐。免疫检查点抑制剂联合化疗在程序性死亡配体1高表达患者中显示出获益趋势，具体方案需依据基因检测结果选择。

多学科协作

肝门部胆管癌的治疗需由肝胆外科、肿瘤内科、介入科、影像科及病理科共同参与。首次评估即应完成多学科讨论，明确可切除性及围手术期策略。术后每3个月复查肿瘤标志物及影像学，持续2年，之后每6个月复查一次。

肝门部胆管癌治疗需依据分期选择手术或综合治疗，手术切除是获得长期生存的主要方式，无法切除者通过引流联合放化疗及靶向免疫治疗可延长生存期。出现黄疸、腹痛或体重下降时应尽早就诊肝胆外科，完善增强磁共振胰胆管成像及血管重建检查，避免延误可切除窗口期。

常见问题

早期发现并完成根治性切除者，5年生存率约为20%至40%；无法切除者通过综合治疗可延长生存期，但难以达到治愈。

是。多数Ⅲ型和Ⅳ型患者需联合半肝或扩大肝切除，Ⅰ型和Ⅱ型可仅行局部胆管切除，具体范围由影像学评估决定。

首选经皮肝穿刺胆道引流或内镜下支架置入解除黄疸，联合吉西他滨加顺铂化疗，必要时加用放疗或靶向免疫治疗。

是。R1或R2切除者术后辅助卡培他滨化疗可延长无复发生存期，R0切除者是否化疗需结合淋巴结状态及多学科讨论决定。

每3个月复查血清糖类抗原19-9、癌胚抗原及上腹部增强CT或磁共振，持续2年，之后每6个月复查一次，直至术后5年。

参考资料

[1] 美国癌症联合委员会. 胆道癌分期系统. 第8版. 2017.

[2] 中国抗癌协会. 胆管癌诊疗指南. 2022.

[3] Primrose JN, et al. Capecitabine for biliary tract cancer. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2022.

[4] Valle J, et al. Cisplatin plus gemcitabine versus gemcitabine for biliary tract cancer. N Engl J Med. 2010.

[5] 中华医学会外科学分会胆道外科学组. 肝门部胆管癌诊断和治疗指南. 2013.