如何处理免疫检查点抑制剂引起的糖尿病和肾上腺皮质功能减退

免疫检查点抑制剂引起的糖尿病和肾上腺皮质功能减退属于罕见但危重的免疫相关不良事件，需立即停用免疫检查点抑制剂并启动内分泌专科评估。糖尿病以胰岛素缺乏为特征，肾上腺皮质功能减退以皮质醇不足为核心，两者可同时或先后出现，均需激素替代治疗。

免疫检查点抑制剂相关糖尿病的识别与处理

1、发病机制：免疫检查点抑制剂激活T细胞攻击胰岛β细胞，导致胰岛素分泌急剧下降，部分患者以糖尿病酮症酸中毒起病。根据《中国免疫检查点抑制剂相关内分泌不良反应诊治专家共识（2023版）》，该不良反应发生率约为0.2%至1.0%，多出现在用药后数周至数月内。

2、临床表现：多饮、多尿、体重快速下降、乏力、恶心呕吐、腹痛、呼吸深快。血糖常显著升高，糖化血红蛋白可能尚未明显升高，提示起病急骤。

3、诊断标准：空腹血糖≥7.0毫摩尔每升，或随机血糖≥11.1毫摩尔每升，或出现糖尿病酮症酸中毒。需检测空腹C肽、胰岛自身抗体、血气分析及血酮体。

4、处理原则：立即停用免疫检查点抑制剂，启动胰岛素治疗。糖尿病酮症酸中毒需按急症处理，包括补液、静脉胰岛素、纠正电解质紊乱。血糖稳定后仍需长期胰岛素替代，因β细胞功能多不可逆。病情稳定者每日监测空腹及餐后血糖；调整胰岛素期间需增加至每日4至7次。

5、随访要点：每3个月检测糖化血红蛋白，每6至12个月评估C肽水平。避免使用口服降糖药，因胰岛功能衰竭时效果有限。

免疫检查点抑制剂相关肾上腺皮质功能减退的识别与处理

1、发病机制：免疫检查点抑制剂导致肾上腺皮质破坏，皮质醇分泌不足。根据美国临床肿瘤学会2021年发布的免疫相关不良事件管理指南，肾上腺皮质功能减退发生率约为0.5%至2.0%，中位发生时间为用药后约10周。

2、临床表现：乏力、纳差、体重下降、低血压、低钠血症、低血糖、皮肤色素沉着。急性肾上腺危象可表现为休克、意识障碍。

3、诊断标准：晨8时血清皮质醇低于83纳摩尔每升提示肾上腺皮质功能减退；皮质醇在83至414纳摩尔每升之间需行促肾上腺皮质激素兴奋试验。血浆促肾上腺皮质激素水平升高支持原发性肾上腺皮质功能减退。

4、处理原则：确诊后立即启动氢化可的松替代治疗。病情稳定者每日分2至3次口服；应激状态如感染、手术时需增加剂量。急性肾上腺危象需静脉给予氢化可的松，并补充生理盐水纠正低血压和低钠血症。

5、随访要点：每3至6个月评估症状及电解质，必要时调整剂量。避免突然停药，以免诱发肾上腺危象。

两者并存的特殊考量

糖尿病与肾上腺皮质功能减退同时发生时，肾上腺皮质功能减退所致低血糖可能掩盖糖尿病的高血糖表现。氢化可的松替代可能升高血糖，需相应调整胰岛素剂量。根据《中华内分泌代谢杂志》2022年发表的免疫检查点抑制剂内分泌不良反应管理建议，两者并存时建议内分泌科与肿瘤科多学科协作，每1至2周随访一次直至稳定。

免疫检查点抑制剂相关糖尿病和肾上腺皮质功能减退均需终身激素替代，早期识别和规范处理可降低危象风险。出现多饮多尿、乏力低血压等症状时，应及时检测血糖、皮质醇和电解质。

常见问题

否。多数患者胰岛β细胞功能不可逆，需长期胰岛素替代。极少数早期发现者可能部分恢复，但概率较低。

是。免疫检查点抑制剂导致的肾上腺皮质破坏通常不可逆，需终身氢化可的松替代治疗，不可自行停药。

肾上腺皮质功能减退可致低血糖，氢化可的松替代又可能升高血糖，两者叠加导致血糖波动，需密切监测并调整胰岛素剂量。

恶心呕吐、腹痛、呼吸深快、意识模糊、血压下降、严重乏力，提示糖尿病酮症酸中毒或肾上腺危象，需急诊处理。

否。目前无明确预防措施，但用药前基线评估和用药期间定期监测血糖、皮质醇、电解质有助于早期发现。

参考资料

[1] 中国免疫检查点抑制剂相关内分泌不良反应诊治专家共识（2023版）. 中华内分泌代谢杂志.

[2] 美国临床肿瘤学会免疫相关不良事件管理指南（2021版）. 临床肿瘤学杂志.

[3] 免疫检查点抑制剂内分泌不良反应管理建议. 中华内分泌代谢杂志, 2022.