如何解读无痛胃镜肠镜检查单子

无痛胃镜肠镜检查单的核心解读要点是：先看检查是否完成及到达部位，再看描述中的病变位置、大小、形态，最后看诊断意见与活检建议。患者本人最应关注的是诊断意见栏和活检部位，而非图像或操作描述。

检查单的基本结构

1、基本信息栏：核对姓名、性别、年龄、检查日期与检查编号，确认报告归属无误。无痛检查会额外标注麻醉方式与麻醉药品通用名，这部分由麻醉科记录。

2、检查描述栏：记录进镜深度、观察范围、黏膜状态及发现的异常。胃镜通常描述食管、贲门、胃底、胃体、胃角、胃窦、幽门、十二指肠球部及降部。肠镜通常描述回盲部、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠。

3、诊断意见栏：这是临床决策的直接依据，列出本次检查得出的诊断名称，按主次排列。

4、活检与建议栏：标注是否取活检、取材部位与数量，以及复查时间或进一步检查建议。

关键数据的解读

1、进镜深度：肠镜到达回盲部或末端回肠，说明检查完整。未到达回盲部时，报告会注明原因，如肠道准备不佳或肠腔狭窄。胃镜进入十二指肠降部视为完整。

2、病变大小：以厘米或毫米记录。胃息肉直径小于0.5厘米与大于1厘米的处理策略不同，后者通常建议切除并送病理。

3、病变形态：常用巴黎分型或山田分型描述息肉形态，平坦型与隆起型的处理方式存在差异。

4、肠道准备评分：常用波士顿评分，总分9分，任一段评分低于2分提示准备不充分，可能遗漏病变。据《中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南（2019年，上海）》推荐，波士顿评分≥6分且每段≥2分视为合格。

5、病理结果：活检后通常5至7个工作日出具病理报告。炎症、增生性息肉、腺瘤性息肉、低级别上皮内瘤变、高级别上皮内瘤变的临床意义依次递增。腺瘤性息肉检出率是结肠镜检查质量的核心指标，据国家消化内镜质控中心2021年发布的数据，我国结肠镜腺瘤检出率目标值为≥25%。

常见诊断术语的含义

1、慢性非萎缩性胃炎：胃黏膜存在炎症细胞浸润但无腺体萎缩，多数成年人可见，需结合幽门螺杆菌检测结果判断。

2、慢性萎缩性胃炎：腺体减少或消失，常伴肠上皮化生，属于胃癌前状态，需定期胃镜随访。

3、胃息肉与肠息肉：均以病理类型决定随访间隔。增生性息肉与腺瘤性息肉的风险不同。

4、巴雷特食管：食管下段鳞状上皮被柱状上皮替代，需结合异型增生程度决定随访频率。

5、内痔：肠镜常同时记录痔的程度，与便血症状需鉴别。

阅读顺序建议

先看诊断意见栏，明确本次检查得出的结论。再回到描述栏，核对病变的具体位置与大小。最后查看活检部位与建议栏，确认是否需等待病理结果及复查时间。若诊断意见与描述内容不一致，以病理结果和主诊医师判断为准。

无痛胃镜肠镜检查单的解读应以诊断意见栏与活检建议为核心，结合病变大小、形态及病理结果综合判断，检查描述栏提供支撑细节。

常见问题

否。未取活检可能因黏膜外观正常或病变无需病理确认，不代表完全没有问题，仍需结合诊断意见栏和主诊医师判断。

波士顿评分是肠道清洁度评分，总分9分，每段≥2分且总分≥6分视为合格，低于此标准可能遗漏病变。

慢性萎缩性胃炎属于胃癌前状态，需结合肠上皮化生和异型增生程度判断风险，通常建议定期胃镜随访。

复查间隔取决于病变类型。增生性息肉通常1至3年，腺瘤性息肉根据大小和病理类型为6个月至3年，具体以主诊医师意见为准。

活检病理报告通常需5至7个工作日，具体时间因医疗机构病理科工作流程而异，可向检查科室咨询。

参考资料

[1] 中华医学会消化内镜学分会. 中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南（2019年，上海）. 中华消化内镜杂志, 2019.

[2] 国家消化内镜质控中心. 中国消化内镜诊疗质量控制报告. 2021.

[3] 中华医学会消化病学分会. 中国慢性胃炎共识意见. 中华消化杂志, 2017.

[4] 中华医学会消化内镜学分会. 中国早期结直肠癌筛查及内镜诊治指南. 中华消化内镜杂志, 2014.