核上瘫和核下瘫临床表现有什么

核上瘫与核下瘫的核心鉴别在于病变部位不同，前者为中枢性瘫痪，后者为周围性瘫痪，二者在肌张力、腱反射、病理反射及肌肉萎缩方面表现相反。核上瘫表现为肌张力增高、腱反射亢进、病理反射阳性且无肌肉萎缩；核下瘫表现为肌张力减低、腱反射减弱或消失、病理反射阴性，且常有肌肉萎缩。

核上瘫的临床表现

1、肌张力增高：核上瘫因上运动神经元对下运动神经元的抑制解除，导致牵张反射增强，肌肉呈痉挛性僵硬状态，被动活动时阻力增大，呈折刀样改变。

2、腱反射亢进：深反射如膝跳反射、跟腱反射明显增强，叩诊锤轻叩即可引发大幅度肌肉收缩。

3、病理反射阳性：巴宾斯基征是最具代表性的体征，划足底外侧缘时拇趾背屈、其余四趾呈扇形展开，提示锥体束受损。

4、肌肉萎缩不明显：早期一般无显著肌萎缩，长期瘫痪后可见轻度废用性萎缩，但程度远轻于核下瘫。

5、肌电图表现：神经传导速度通常正常，无失神经电位，运动单位电位形态基本正常。

核下瘫的临床表现

1、肌张力减低：下运动神经元受损后，反射弧中断，肌肉松弛柔软，被动活动时阻力显著减小或消失。

2、腱反射减弱或消失：深反射弧完整性被破坏，膝跳反射、跟腱反射等无法引出或明显减弱。

3、病理反射阴性：巴宾斯基征通常引不出，因锥体束本身未受累。

4、肌肉萎缩明显：受损神经元支配的肌纤维失去营养支持，数周内即可出现显著萎缩，肌肉体积缩小、质地变软。

5、肌电图表现：可见失神经电位如纤颤电位和正锐波，运动单位电位时限增宽、波幅增高，神经传导速度减慢或波幅降低。

定位诊断要点

• 核上瘫病变位于大脑皮质运动区、内囊、脑干锥体束或脊髓侧索，常见于脑卒中、脑肿瘤、脊髓损伤。
• 核下瘫病变位于脊髓前角、前根、神经丛或周围神经，常见于脊髓灰质炎、吉兰-巴雷综合征、周围神经外伤。
• 脑干病变需注意：脑干运动核及其发出的颅神经属于核下结构，而锥体束属于核上结构，故脑干损伤可同时出现病灶侧核下瘫与对侧核上瘫，即交叉性瘫痪。

临床体格检查中，巴宾斯基征的引出率在锥体束受损患者中约为60%至80%，该数据来源于《神经病学》第8版教材中关于病理反射的统计描述。权威引用方面，根据中华医学会神经病学分会发布的《中国脑卒中早期康复治疗指南》（2017年），瘫痪评定需系统评估肌张力、腱反射、病理反射及肌萎缩程度，以区分中枢性与周围性瘫痪，从而制定针对性康复方案。

核上瘫与核下瘫的鉴别依赖肌张力、腱反射、病理反射和肌萎缩四项核心指标，结合肌电图与影像学定位，可明确病变累及上运动神经元还是下运动神经元。

常见问题

核下瘫会出现明显肌肉萎缩，通常在数周内即可观察到；核上瘫早期一般无显著肌萎缩，仅长期瘫痪后可能出现轻度废用性萎缩。

巴宾斯基征阳性提示核上瘫。该体征反映锥体束受损，属于上运动神经元病变的典型表现，核下瘫患者此征通常为阴性。

核上瘫的肌张力增高。因上运动神经元对下运动神经元的抑制作用解除，牵张反射增强，肌肉呈痉挛性僵硬，被动活动阻力增大。

脑干内锥体束属于核上结构，颅神经运动核属于核下结构，脑干损伤可同时累及二者，表现为病灶侧核下瘫与对侧核上瘫，即交叉性瘫痪。

参考资料

[1] 贾建平，陈生弟. 神经病学[M]. 第8版. 北京：人民卫生出版社，2018.

[2] 中华医学会神经病学分会. 中国脑卒中早期康复治疗指南[J]. 中华神经科杂志，2017，50(6)：405-412.

[3] 王维治. 神经病学[M]. 第2版. 北京：人民卫生出版社，2013.