怎么确定是痛风还是关节炎

痛风与关节炎的区分需依据关节液尿酸盐结晶检测、血尿酸水平及影像学特征综合判断，单凭症状无法准确鉴别。痛风属于代谢性关节炎的一种，而关节炎涵盖百余种类型，二者并非并列关系。

关键鉴别要点

1、关节液分析：偏振光显微镜下发现针状负双折射尿酸盐结晶是痛风诊断的金标准，敏感性约85%，特异性接近100%（来源：美国风湿病学会2015年痛风分类标准）。化脓性关节炎可见革兰染色阳性球菌，反应性关节炎则无结晶。

2、血尿酸水平：痛风急性发作期血尿酸可正常，约30%患者急性期血尿酸低于420微摩尔每升。类风湿关节炎血尿酸多正常，但约15%患者可轻度升高。血尿酸持续高于540微摩尔每升时痛风风险显著增加。

3、受累关节分布：痛风首次发作约50%累及第一跖趾关节，足弓、踝、膝次之。类风湿关节炎多对称累及腕、掌指及近端指间关节。骨关节炎好发于膝、髋及远端指间关节。

4、发作时间特征：痛风急性发作多在24小时内达峰，疼痛剧烈，7至14天可自行缓解。类风湿关节炎晨僵超过1小时，持续6周以上。骨关节炎疼痛于活动后加重，休息后减轻。

5、影像学表现：痛风可见穿凿样骨质破坏、痛风石及双轨征。类风湿关节炎可见关节间隙对称性狭窄及边缘性骨侵蚀。骨关节炎表现为关节间隙不对称狭窄、骨赘形成及软骨下骨硬化。

6、伴随特征：痛风常伴发高血压、糖尿病、肥胖及慢性肾脏病。类风湿关节炎可伴类风湿结节、间质性肺病及干燥综合征。银屑病关节炎有银屑病皮损及指甲顶针样改变。

临床决策路径

对于急性单关节红肿热痛患者，首要操作是关节穿刺抽液送检结晶及培养。若无法穿刺，可结合双能CT尿酸盐沉积成像，其诊断痛风敏感性约87%，特异性约84%（来源：2018年欧洲抗风湿病联盟影像学推荐）。血尿酸正常不能排除痛风，需在发作缓解2周后复查。

患者常问的3个问题

常见问题

是。少数患者可同时患痛风和类风湿关节炎，需分别依据尿酸盐结晶和类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体确诊，两者治疗策略不同。

否。急性发作期约30%患者血尿酸正常，需在缓解期复查，并结合关节液结晶检查确认，单次血尿酸正常不能排除痛风。

能。超声可见痛风双轨征和痛风石，骨关节炎表现为软骨变薄和骨赘，但早期病变需结合X线及临床特征综合判断。

参考资料

[1] 美国风湿病学会. 2015年痛风分类标准. 关节炎与风湿病杂志, 2015.

[2] 欧洲抗风湿病联盟. 2018年影像学推荐用于痛风诊断. 风湿病年鉴, 2018.

[3] 中华医学会风湿病学分会. 2019年中国痛风诊疗指南. 中华内科杂志, 2020.

[4] 中华医学会骨科学分会. 骨关节炎诊疗指南（2018年版）. 中华骨科杂志, 2018.