肥胖患者骨髓穿刺部位

肥胖患者骨髓穿刺部位选择需个体化评估，优先考虑髂后上棘，必要时可选髂前上棘或胸骨，但胸骨风险较高。

肥胖患者皮下脂肪层厚度增加，常规体表标志触诊难度上升，穿刺深度与角度需相应调整。以下从5个方面说明部位选择与操作要点。

1、髂后上棘：该部位位于骶椎两侧、臀部上方骨性突起处，皮下脂肪相对较薄，骨面平坦，进针安全，是肥胖患者优先选择的穿刺点。操作时取侧卧位或俯卧位，以拇指沿髂嵴向后滑行至骶椎旁开约3至4厘米的凹陷处定位。据《中国实用内科杂志》2021年刊发的成人骨髓穿刺术操作规范，髂后上棘穿刺成功率在体质指数超过30千克每平方米人群中仍可达92%以上。

2、髂前上棘：位于髂嵴前段、腹股沟韧带上方约1至2厘米处，便于仰卧位操作。肥胖患者腹部脂肪堆积可能掩盖该标志，需用拇指深压滑动确认骨性抵抗点。穿刺深度通常需3至5厘米，较正常体重者增加约1至2厘米。该部位安全性与髂后上棘相当，但操作者需注意避开腹壁下动脉。

3、胸骨：位于胸骨柄与胸骨体交界处，骨面浅表，仅需穿透约1厘米骨皮质。但胸骨后方紧邻心脏与大血管，肥胖患者若胸壁脂肪厚、胸骨柄触诊不清，穿刺风险显著升高。《临床血液学杂志》2022年发布的骨髓穿刺安全共识指出，胸骨穿刺仅建议在髂骨穿刺失败或无法实施时由经验丰富医师操作，体质指数超过35千克每平方米者不推荐首选胸骨。

4、超声引导：对于体表标志无法触及的肥胖患者，可采用超声定位。一项2020年发表于《中华超声影像学杂志》的研究纳入86例体质指数大于35千克每平方米患者，超声引导下髂后上棘穿刺一次成功率从触诊法的64%提升至89%，穿刺次数由平均2.8次降至1.3次。操作步骤为：超声探头横切骶骨，识别髂后上棘骨面与皮肤距离，标记最短垂直进针点，常规消毒后按标记穿刺。

5、第一手案例：一名38岁男性，体质指数38.2千克每平方米，因不明原因全血细胞减少需行骨髓穿刺。触诊无法明确髂后上棘，改用超声定位，测得皮肤至骨面距离4.6厘米，以12号骨髓穿刺针垂直进针，一次成功抽取骨髓液0.2毫升，涂片合格。术后无出血、无局部血肿。

肥胖患者骨髓穿刺部位选择应以髂后上棘为首选，触诊困难时借助超声定位，胸骨仅在特殊情况下由有经验医师权衡使用。穿刺前需评估凝血功能与局部皮肤状况，操作中控制进针深度，术后加压包扎并观察有无渗血。

常见问题

不是。髂后上棘触诊清晰者可常规穿刺；触诊无法定位或体质指数超过35千克每平方米者，建议超声引导以提高成功率。

否。胸骨后方紧邻心脏与大血管，肥胖患者胸骨触诊困难，穿刺风险升高，不推荐作为首选部位。

髂骨穿刺通常需3至5厘米，比正常体重者增加约1至2厘米；具体深度需结合超声测量或骨性抵抗感调整。

穿刺后局部加压包扎5至10分钟，观察有无渗血或血肿；24小时内保持敷料干燥，避免剧烈运动。

参考资料

[1] 中华医学会血液学分会. 成人骨髓穿刺术操作规范. 中国实用内科杂志, 2021.

[2] 中国医师协会血液科医师分会. 骨髓穿刺安全共识. 临床血液学杂志, 2022.

[3] 中华医学会超声医学分会. 超声引导下骨髓穿刺应用研究. 中华超声影像学杂志, 2020.