痔疮怎么诊断

痔疮的诊断主要依据肛门视诊、直肠指检和肛门镜检查，结合便血、脱出等症状综合判断；诊断核心是确认痔的存在与分度，并排除结直肠肿瘤等其他引起便血的疾病。

痔疮的临床诊断路径

1、症状评估：便时无痛性滴血或喷血、血色鲜红，是内痔最常见的表现；外痔以肛门异物感、潮湿、瘙痒为主；血栓性外痔表现为突发肛门剧痛并触及硬结。医生会询问出血颜色、出血量、是否与粪便混合、有无黏液便、排便习惯改变及体重下降。

2、肛门视诊：观察肛周有无外痔皮赘、血栓性外痔、肛裂、肛瘘外口、湿疹及脱出物。嘱患者蹲位用力排便后观察，可判断内痔脱出程度，这是区分内痔分度的重要步骤。

3、直肠指检：是痔疮诊断不可省略的环节。指检可触及内痔的黏膜隆起、有无压痛、肛门括约肌张力，同时排查直肠下段有无硬结、肿物、狭窄。对便血患者，指检能发现约七成以上的直肠中下段肿瘤。

4、肛门镜检查：是确诊内痔的主要方法，可直接观察齿状线以上痔核的位置、数目、大小和充血程度，并判断有无糜烂、出血点。检查时需观察痔核是否越过齿状线，以区分内痔与外痔。

5、分度判断：内痔按脱出程度分为四度。一度排便时出血、痔不脱出；二度排便时痔脱出、便后自行回纳；三度排便或久站后脱出、需手助回纳；四度痔持续脱出、无法回纳或回纳后立即脱出。分度直接决定处理方案。

6、鉴别诊断：便血需与肛裂、直肠息肉、溃疡性结肠炎、结直肠癌鉴别。肛裂便血伴排便时刀割样疼痛；直肠癌常伴黏液血便、排便习惯改变、里急后重。中华医学会外科学分会2020年发布的《痔临床诊治指南》指出，对便血患者应常规行全结肠镜检查以排除近端结直肠病变，尤其是年龄超过40岁、有家族史或报警症状者。

7、辅助检查：对反复出血者需查血常规判断有无贫血；对诊断不明确或需排除其他疾病者，可行结肠镜检查。肛门直肠测压、排粪造影不用于痔的常规诊断，仅在合并排便功能障碍时考虑。

一项发表于《中华胃肠外科杂志》2015年的多中心研究显示，在因便血就诊并接受结肠镜检查的患者中，约百分之三至五最终确诊为结直肠癌，其中部分患者初诊被误认为痔疮。该数据提示，便血不能仅凭症状归因于痔。

诊断要点

痔疮诊断依赖症状、视诊、指检与肛门镜的联合判断，分度决定后续处理策略，同时必须排除其他便血病因。便血反复出现或伴排便习惯改变者，应完成结肠镜评估。

常见问题

是。肛门镜可直接观察痔核位置、数目和充血状态，是确诊内痔和判断分度的主要方法，仅凭症状无法准确区分内痔与外痔。

否。便血还可见于肛裂、直肠息肉、结直肠癌等。中华医学会指南建议便血患者常规行结肠镜检查，以排除近端结直肠病变。

视情况而定。年龄超过40岁、有结直肠癌家族史、便血伴黏液或排便习惯改变者，应行结肠镜检查；典型年轻内痔患者可先做肛门镜。

能查出部分内痔和排除其他病变。指检可触及内痔黏膜隆起及肛门括约肌张力，但对细小内痔敏感性有限，需结合肛门镜。

分度反映痔的脱出程度，一度不出血脱出、四度持续脱出。分度不同，处理方式不同，因此分度是诊断中必须明确的内容。

参考资料

[1] 中华医学会外科学分会结直肠外科学组. 痔临床诊治指南. 中华胃肠外科杂志, 2020.

[2] 中华医学会消化内镜学分会. 中国结肠镜检查相关指南. 中华消化内镜杂志, 2019.

[3] 陈孝平, 汪建平. 外科学. 北京: 人民卫生出版社.

[4] 中华胃肠外科杂志. 便血患者结肠镜检查多中心研究. 2015.