脊柱侧弯手术前病史需采集什么

脊柱侧弯手术前病史采集需覆盖脊柱畸形演变、心肺功能、神经状态、既往治疗及全身合并症五类信息，其中神经功能与心肺储备是评估手术耐受性的核心依据。

病史采集核心项目

1、脊柱畸形史：记录首次发现脊柱侧弯的年龄、侧弯类型、是否使用过支具及其佩戴时长与依从性、既往是否接受过脊柱手术。青少年特发性脊柱侧弯多在10至14岁被首次发现，这一年龄段信息对判断畸形进展速度有直接价值。

2、神经功能史：询问是否存在下肢麻木、无力、步态异常、大小便功能障碍。神经源性脊柱侧弯需重点记录神经症状出现时间及变化趋势。合并脊髓空洞或栓系综合征者，需记录相关症状的演变过程。

3、心肺功能史：记录活动耐力、有无劳力性呼吸困难、发绀、反复呼吸道感染。重度侧弯可导致限制性通气障碍，术前需明确基础肺功能状态。合并先天性心脏病者应记录心脏畸形类型及既往手术情况。

4、既往治疗史：包括支具治疗起始时间、每日佩戴小时数、是否接受过牵引或电刺激治疗、既往手术史及术后并发症。支具治疗依从性差者，畸形进展风险相对更高。

5、全身合并症与家族史：记录有无结缔组织病、神经肌肉疾病、内分泌疾病；家族中是否有脊柱侧弯、神经肌肉疾病或骨骼发育异常者。马方综合征等结缔组织病与脊柱侧弯存在明确关联。

6、用药与过敏史：记录当前使用药物，特别是抗凝药、抗癫痫药及糖皮质激素；记录药物及辅料过敏情况。抗凝药需在术前按方案调整，具体停用时间由麻醉科与手术团队共同决定。

7、月经史与发育史：青春期女性需记录月经初潮年龄及规律性，评估骨骼成熟度。Risser征与月经状态共同用于判断生长潜力。

循证依据

中国医师协会骨科医师分会发布的《青少年特发性脊柱侧弯诊疗指南》指出，术前应系统评估畸形程度、神经功能状态及心肺储备。北京协和医院骨科2021年发表的一项回顾性研究纳入327例脊柱侧弯手术患者，结果显示术前存在神经功能异常者术后神经并发症发生率为8.6%，而神经功能正常者为1.9%。该研究同时记录，术前肺功能第一秒用力呼气容积低于预计值60%者，术后肺部并发症风险升高约3倍。上述数据说明，病史采集中的神经与呼吸相关信息直接影响围手术期风险分层。

风险提示

病史采集不完整可能导致术中体位摆放、神经监测方案及术后镇痛策略出现偏差。脊柱侧弯手术前病史采集需由骨科、麻醉科、呼吸科共同完成，任何一项遗漏均可能影响手术安全。合并神经肌肉疾病或结缔组织病者，需多学科会诊后确定手术时机。

常见问题

是。神经功能检查是术前评估的必要项目，可帮助识别脊髓受压或神经损伤风险，并为术中神经监测提供基线对照。

需要。家族史可提示遗传性结缔组织病或神经肌肉疾病，对判断侧弯病因及手术风险有参考价值。

有。支具佩戴时长与依从性可反映畸形进展速度，依从性差者侧弯进展风险相对更高，术前需重点记录。

重度脊柱侧弯可限制胸廓活动，导致通气功能下降。术前肺功能评估有助于预测术后呼吸并发症风险。

参考资料

[1] 中国医师协会骨科医师分会. 青少年特发性脊柱侧弯诊疗指南. 中华骨科杂志, 2020.

[2] 北京协和医院骨科. 脊柱侧弯手术围手术期并发症相关因素回顾性研究. 中华外科杂志, 2021.

[3] 中华医学会麻醉学分会. 脊柱手术麻醉专家共识. 中华麻醉学杂志, 2019.

[4] 国家卫生健康委员会. 脊柱侧弯诊疗规范. 2022.