慢性心力衰竭首选药是什么

慢性心力衰竭的治疗以改善预后为核心，现代治疗已从单一药物转向以四类基础药物为核心的联合方案，不存在适用于所有患者的单一首选药。具体方案需由心血管专科医生根据射血分数、合并症及耐受情况制定，患者不可自行选药或调整。

慢性心力衰竭的现代治疗框架

1、射血分数降低的心力衰竭：射血分数降低的心力衰竭指左心室射血分数低于或等于百分之四十。此类患者的基础药物包括肾素-血管紧张素系统抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂四类。这四类药物构成改善预后的基石，通常需要联合使用。

2、射血分数保留的心力衰竭：射血分数保留的心力衰竭指左心室射血分数高于或等于百分之五十。此类患者的治疗重点在于控制血压、管理房颤、减轻容量负荷及治疗合并症。钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂对此类患者亦显示获益。

3、利尿剂的位置：利尿剂用于缓解肺循环和体循环淤血症状，如呼吸困难、下肢水肿。利尿剂改善症状和生活质量，但未证实可降低远期死亡率，因此不属于改善预后的基础药物。

4、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂：对于射血分数降低的心力衰竭，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂可替代血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂，进一步降低住院和死亡风险。该药需在血压和肾功能允许时使用。

循证依据与数据

• 一项纳入超过八千例射血分数降低心力衰竭患者的国际多中心试验显示，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂组的心血管死亡或心力衰竭住院风险较依那普利组降低约百分之二十。该研究由美国食品药品监督管理局于2015年批准相关适应症时引用。
• 《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》由中华医学会心血管病学分会制定，明确推荐射血分数降低的心力衰竭患者使用上述四类基础药物，并强调尽早联合、逐步滴定至目标剂量或最大耐受剂量。
• 操作步骤层面，启动药物治疗前需评估血压、心率、肾功能和血钾；启动后一至两周复查肾功能和电解质；每两至四周调整一次剂量，直至达到目标剂量或最大耐受剂量。

需要警惕的情况

• 收缩压低于九十毫米汞柱时，多数改善预后的药物需暂缓启动或减量。
• 血钾高于五点五毫摩尔每升时，醛固酮受体拮抗剂和肾素-血管紧张素系统抑制剂需暂停并纠正高钾。
• 心率低于五十次每分钟时，β受体阻滞剂需减量或暂停。
• 出现急性失代偿、严重水肿或静息呼吸困难时，需先稳定血流动力学，再考虑启动或调整基础药物。

慢性心力衰竭不存在统一的首选单药，射血分数降低者以四类基础药物联合为核心，射血分数保留者以综合管理为主，所有方案均需个体化制定并定期监测。

常见问题

否。射血分数降低的心力衰竭通常需要四类基础药物联合，单药难以同时改善症状和降低死亡率，具体组合由医生根据病情决定。

否。利尿剂主要缓解淤血症状，改善生活质量，但现有证据未显示其可降低远期死亡率，因此不作为改善预后的核心药物。

是。多数改善预后的药物需长期维持，即使症状缓解也不可自行停药，调整方案必须由心血管专科医生评估后决定。

否。射血分数保留的心力衰竭以控制血压、管理房颤、减轻容量负荷和治疗合并症为主，钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂可带来获益，但无单一特效药。

参考资料

[1] 中华医学会心血管病学分会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2018. 中华心血管病杂志, 2018.

[2] 国家卫生健康委员会. 心力衰竭分级诊疗技术方案. 2019.

[3] 葛均波, 徐克成. 内科学. 北京: 人民卫生出版社, 2018.