腹腔镜胃穿孔修补术的手术记录如何书写

腹腔镜胃穿孔修补术的手术记录应包含术前诊断、手术名称、手术日期、麻醉方式、手术体位、戳卡布局、术中探查所见、穿孔修补方式、冲洗引流情况、术中出血与标本处理等核心要素，记录须客观、完整、可追溯。

腹腔镜胃穿孔修补术手术记录的核心构成

1、基本信息：记录患者姓名、性别、年龄、住院号、手术日期、术前诊断与术后诊断，术前诊断通常为消化道穿孔，术后诊断需结合术中探查结果进一步明确。

2、手术名称与术式：写明腹腔镜胃穿孔修补术，若术中转为开腹，需注明中转开腹的原因与时间节点。

3、麻醉与体位：记录麻醉方式，常用全身麻醉；体位多采用仰卧分腿位或仰卧位，依据戳卡布局调整。

4、戳卡布局：记录各戳卡位置与规格，常见为脐部观察孔、左上腹主操作孔、右上腹与左下腹辅助操作孔，具体位置与数量以实际操作为准。

5、术中探查：描述腹腔内积液性质与量、胃壁穿孔部位、大小、周围组织炎症水肿情况，以及是否存在食物残渣、脓苔等。

6、穿孔处理：记录穿孔修补方式，如单纯缝合修补，是否使用大网膜覆盖加强，缝线型号与缝合针数。

7、冲洗与引流：记录冲洗液种类与用量、冲洗至冲洗液清亮与否，以及引流管放置位置、型号与固定方式。

8、术中出血与标本：记录术中出血量、是否送检标本及送检部位。

9、清点与关腹：记录器械与纱布清点结果、戳卡拔出后切口处理与缝合方式。

10、术后情况：记录患者生命体征、麻醉苏醒情况与带管返回病房等信息。

书写要点与证据依据

手术记录属于具有法律效力的医疗文书。国家卫生健康委员会发布的《病历书写基本规范》（2010年版）明确要求，手术记录应当在术后24小时内完成，由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时须有手术者签名。该规范对手术记录的完整性、客观性与时限性提出了明确要求。

从临床实践看，腹腔镜胃穿孔修补术的手术记录还需注意以下要点：

• 穿孔定位：需明确记录穿孔位于胃的哪一部位，如胃窦前壁、胃体小弯侧等，避免仅写“胃穿孔”。
• 穿孔大小：以毫米或厘米记录，便于术后评估与随访。
• 腹腔污染程度：可按局部、弥漫性腹膜炎等描述，记录积液量与性状。
• 修补材料：若使用大网膜，需记录大网膜是否血供良好、覆盖是否确切。
• 引流管：记录引流管数量、位置与引出液性状。

常见问题与注意事项

• 时间节点：手术记录应在术后24小时内完成，术后首次病程记录需在术后即时完成。
• 一致性：手术记录中的诊断、术式、出血量与麻醉记录、护理记录应保持一致。
• 修改规范：如需修改，应按病历修改要求进行，保留原记录并注明修改时间与签名。
• 签名：手术者与助手均需签名，确保责任可追溯。

腹腔镜胃穿孔修补术手术记录需完整反映手术全过程，重点记录穿孔部位、大小、修补方式、冲洗引流与术中出血，并符合病历书写规范要求。

常见问题

是。手术记录应由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，须有手术者签名确认。

是。按《病历书写基本规范》要求，手术记录应在术后24小时内完成，以保证记录的及时性与准确性。

应明确记录穿孔位于胃的具体部位，如胃窦前壁、胃体小弯侧等，并记录穿孔大小与周围炎症情况。

是。需记录引流管放置位置、数量、型号及引出液性状，便于术后观察与处理。

应记录冲洗液种类、用量、冲洗至冲洗液是否清亮，以及腹腔污染程度与积液性状。

参考资料

[1] 国家卫生健康委员会. 病历书写基本规范. 2010.

[2] 中华医学会外科学分会. 腹腔镜胃穿孔修补术相关专家共识. 中华外科杂志.

[3] 人民卫生出版社. 外科学（第9版）. 2018.