肾动脉狭窄患者应禁用什么？

肾动脉狭窄患者应禁用血管紧张素转换酶抑制剂与血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂两类降压药物，尤其在双侧肾动脉狭窄或单侧狭窄伴孤立肾时。此类药物会扩张出球小动脉，导致肾小球滤过率急剧下降，可能诱发急性肾损伤。

药物类别与风险机制

1、血管紧张素转换酶抑制剂：代表药物包括卡托普利、依那普利、贝那普利等。该类药物抑制血管紧张素Ⅱ生成，使出球小动脉舒张，肾小球内压力降低。单侧肾动脉狭窄时，健侧肾脏可代偿；双侧狭窄或孤立肾狭窄时，代偿能力丧失，血肌酐可在用药后数日内上升超过百分之三十。根据《中国高血压防治指南（2018年修订版）》，双侧肾动脉狭窄列为该类药物禁忌证。

2、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：代表药物包括氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦等。作用靶点与前者不同，但最终效应相似，同样降低出球小动脉张力。KDIGO 2021年慢性肾脏病血压管理指南指出，肾动脉狭窄患者使用此类药物后急性肾损伤发生风险显著升高，双侧狭窄者禁用。

3、醛固酮受体拮抗剂：螺内酯、依普利酮等。该类药物可进一步升高血钾，肾动脉狭窄患者肾素-血管紧张素-醛固酮系统已激活，叠加使用后高钾血症风险增加。血清钾超过5.5毫摩尔每升时需停用。

4、非甾体抗炎药：布洛芬、双氯芬酸、塞来昔布等。该类药物抑制前列腺素合成，入球小动脉收缩，肾灌注进一步下降。美国国家肾脏基金会2020年发布的慢性肾脏病药物安全共识中，将肾动脉狭窄列为非甾体抗炎药使用的高危因素。

5、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂：达格列净、恩格列净等。该类药物通过渗透性利尿降低容量负荷，可能加重肾动脉狭窄患者的肾前性灌注不足。2022年改善全球肾脏病预后组织发布的糖尿病合并慢性肾脏病管理指南建议，肾动脉狭窄未纠正前不启动该类药物。

需区分的情境

单侧肾动脉狭窄且对侧肾功能正常者，并非绝对禁用血管紧张素转换酶抑制剂与血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，但需在肾内科医师监测下使用，用药后1至2周复查血肌酐与血钾。双侧狭窄或孤立肾狭窄者，无论血压水平如何，均应避免使用上述两类药物。血压控制可改用钙通道阻滞剂，如氨氯地平、硝苯地平控释片，该类药扩张入球小动脉，对肾小球滤过率影响较小。

肾动脉狭窄患者用药前应完成肾动脉超声或计算机断层血管成像，明确狭窄为单侧还是双侧。已确诊双侧狭窄者，血管紧张素转换酶抑制剂与血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂均不宜使用，血压管理优先选择钙通道阻滞剂，并定期监测肾功能与电解质。

常见问题

否。卡托普利属于血管紧张素转换酶抑制剂，双侧肾动脉狭窄或孤立肾狭窄者禁用，单侧狭窄者需在肾内科监测下慎用，用药后复查血肌酐与血钾。

否。单侧狭窄且对侧肾功能正常者并非绝对禁用，但需在医师监测下使用，用药后1至2周复查血肌酐，若上升超过百分之三十需停药。

钙通道阻滞剂，如氨氯地平、硝苯地平控释片。该类药扩张入球小动脉，对肾小球滤过率影响较小，适用于双侧肾动脉狭窄患者的血压管理。

布洛芬属于非甾体抗炎药，抑制前列腺素合成，导致入球小动脉收缩，肾灌注下降。肾动脉狭窄患者使用后急性肾损伤风险升高，应避免长期或大剂量使用。

参考资料

[1] 中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南（2018年修订版）. 中国心血管杂志，2019.

[2] Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney International，2021.

[3] National Kidney Foundation. NKF-KDOQI Clinical Practice Guideline for Drug Safety in Chronic Kidney Disease. American Journal of Kidney Diseases，2020.

[4] 葛均波，徐永健. 内科学（第9版）. 人民卫生出版社，2018.