贲门癌的后期怎么治疗

贲门癌后期治疗以全身药物治疗为核心，联合局部处理与支持治疗，目标是控制肿瘤进展、缓解吞咽困难等症状、延长生存时间并维持生活质量。具体方案需依据病理分型、分子标志物检测结果及体力状况评分个体化制定。

治疗前必须完成的评估

1、病理与分子检测：需明确腺癌或鳞癌等病理类型，并完成人表皮生长因子受体2、程序性死亡配体1及微卫星不稳定性检测，上述结果直接决定药物选择方向。

2、分期与体力评估：通过增强计算机断层扫描、超声内镜及正电子发射断层扫描明确远处转移范围，同时采用体力状况评分量化器官功能储备，评分0至1分者耐受联合方案的概率更高，评分3分以上者通常仅适合支持治疗。

3、营养与吞咽功能评估：吞咽困难程度决定是否需要放置营养管或行姑息性支架置入，血清白蛋白低于30克每升者需先进行营养干预再启动抗肿瘤治疗。

全身药物治疗的主要路径

1、一线化疗：氟尿嘧啶类联合铂类是基础方案，人表皮生长因子受体2阳性者可在化疗基础上联合曲妥珠单抗，该策略基于ToGA研究（2008年发表于《柳叶刀》，纳入594例人表皮生长因子受体2阳性晚期胃癌及贲门癌患者），结果显示联合组中位总生存期延长至13.8个月，单纯化疗组为11.1个月。

2、免疫治疗：程序性死亡配体1联合阳性分数≥5者，可考虑化疗联合免疫检查点抑制剂，CheckMate 649研究（2021年发表于《柳叶刀》，纳入1581例晚期胃癌及贲门癌患者）显示，纳武利尤单抗联合化疗组中位总生存期为14.4个月，单纯化疗组为11.1个月。

3、二线及后线选择：一线失败后，若体力状况允许，可选用紫杉醇类或伊立替康单药，雷莫西尤单抗可作为二线抗血管生成药物，REGARD研究（2014年发表于《柳叶刀·肿瘤学》，纳入355例晚期胃癌及贲门癌患者）显示其中位总生存期为5.2个月，安慰剂组为3.8个月。

局部姑息与支持治疗

1、吞咽困难处理：可选用自膨式金属支架置入或姑息性放疗，支架置入后多数患者吞咽功能可在24至48小时内改善。

2、出血与梗阻：内镜下止血、氩离子凝固术或姑息性手术可用于控制肿瘤出血或解除梗阻。

3、疼痛与营养：按世界卫生组织三阶梯止痛原则给药，同时经口营养不足者需通过鼻肠管或胃造瘘补充，维持体重稳定。

随访与调整

每6至8周复查增强计算机断层扫描评估疗效，病情稳定者继续原方案；出现无法耐受的不良反应或影像学进展时，需调整药物种类或剂量。体力状况评分下降至3分以下者，抗肿瘤治疗获益有限，应以控制症状为主。

常见问题

多数不能。仅当远处转移灶可完整切除且体力状况良好时，部分患者可考虑姑息性手术，但需多学科团队评估。

需要检测程序性死亡配体1联合阳性分数及微卫星不稳定性，前者≥5分或后者高度不稳定者更可能从免疫检查点抑制剂中获益。

可选用自膨式金属支架置入或姑息性放疗，支架置入后多数患者24至48小时内吞咽功能改善，具体方式由内镜医师评估。

通常每2至3个周期评估一次疗效，有效且耐受良好者可持续至6至8个周期，之后进入维持治疗或观察，具体由主治医师决定。

参考资料

[1] 中华人民共和国国家卫生健康委员会. 胃癌诊疗指南（2022年版）. 2022.

[2] Bang YJ, Van Cutsem E, Feyereislova A, et al. Trastuzumab in combination with chemotherapy versus chemotherapy alone for treatment of HER2-positive advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer (ToGA): a phase 3, open-label, randomised controlled trial. Lancet. 2010;376(9742):687-697.

[3] Janjigian YY, Shitara K, Moehler M, et al. First-line nivolumab plus chemotherapy versus chemotherapy alone for advanced gastric, gastro-oesophageal junction, and oesophageal adenocarcinoma (CheckMate 649): a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet. 2021;398(10294):27-40.

[4] Fuchs CS, Tomasek J, Yong CJ, et al. Ramucirumab monotherapy for previously treated advanced gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (REGARD): an international, randomised, multicentre, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2014;15(1):31-39.