使用呼吸机期间应保持清醒还是昏迷

使用呼吸机期间通常需要保持清醒或处于可唤醒的镇静状态，而非持续深度昏迷。现代重症监护理念主张最小化镇静，让患者尽可能清醒，以配合治疗、减少并发症。仅在有明确医学指征时，才实施深度镇静或昏迷。

为何倾向保持清醒

1、减少机械通气时间：多项随机对照试验表明，最小化镇静策略可缩短机械通气时长。一项发表于《新英格兰医学杂志》的研究显示，与深度镇静相比，每日唤醒方案使机械通气时间平均缩短约2天。

2、降低谵妄发生率：深度镇静是重症监护病房谵妄的独立危险因素。保持清醒有助于维持昼夜节律和定向力，降低谵妄风险。

3、便于评估病情：清醒状态便于医护人员评估意识、神经功能及呼吸肌力量，为撤机决策提供依据。

4、促进早期活动：清醒患者可更早进行床上或床旁康复训练，减少重症监护病房获得性肌无力。

5、保护气道反射：适度清醒有助于维持咳嗽和吞咽反射，降低误吸和呼吸机相关肺炎风险。

需要深度镇静或昏迷的情形

1、重度急性呼吸窘迫综合征：为降低自主呼吸努力对肺的损伤，可能需深度镇静甚至使用肌松剂。

2、颅内压增高：颅脑损伤或术后需控制颅内压时，可能采用深度镇静。

3、人机对抗严重：当患者呼吸与呼吸机严重不同步且无法通过调整参数改善时，短期深度镇静有助于同步。

4、特殊操作：如气管插管、支气管镜检查等，需短暂深度镇静。

镇静深度如何把控

临床常用Richmond躁动-镇静评分评估。目标通常为0至-2分，即患者平静、可唤醒。病情稳定者每日进行唤醒试验；调整镇静药物期间需增加评估频次。一项2021年发表于《重症医学》的多中心研究指出，实施每日唤醒方案可使谵妄发生率降低约15%。

清醒患者的不适与应对

清醒状态下，患者可能感到气管插管不适、口渴、焦虑。可通过沟通、调整体位、使用加温湿化装置缓解。医护人员会定期评估疼痛和焦虑，必要时给予对症处理。

呼吸机使用期间，保持清醒或轻度镇静是多数情况下的优先选择，深度昏迷仅限特定指征。具体镇静深度需由重症监护团队根据病情动态调整。

常见问题

否。多数患者保持清醒或轻度镇静即可，深度昏迷仅用于重度急性呼吸窘迫综合征、颅内压增高等特定情况。

否。在严密监护下，清醒状态可缩短机械通气时间、降低谵妄风险。但人机对抗严重时需短期加深镇静。

由重症监护团队根据病情、人机同步性及器官功能每日评估后决定，并动态调整。

保持平静，按医护人员指导调整呼吸节奏，有不适及时通过手势或写字板表达。

参考资料

[1] 中华医学会重症医学分会. 中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南. 中华重症医学电子杂志, 2018.

[2] 邱海波, 杨毅. 重症医学. 北京: 人民卫生出版社, 2020.

[3] 刘大为. 实用重症医学. 北京: 人民卫生出版社, 2017.