如何记录胃镜下放置胃管后的护理过程

胃镜下放置胃管后的护理过程应围绕固定确认、引流观察、口腔护理、并发症监测四条主线，采用时间轴加项目清单的方式逐项记录，每次交接班均需复核心内容并签名。

记录框架与核心项目

1、置管当日记录：记录胃镜型号、置管时间、置管深度、胃管末端位置确认方式、鼻腔固定方法及患者耐受情况。置管深度以门齿或鼻尖为参照点，首次确认后每24小时复核一次并记录刻度。

2、固定与通畅度记录：每4小时检查一次固定胶布或固定装置是否松动，记录胃管外露刻度。每次鼻饲前后用20至30毫升温水脉冲式冲管，冲管阻力、回抽内容物性状均需记录。

3、引流液观察记录：记录引流液颜色、性状、量及气味。术后24小时内引流液多为暗红色或咖啡色，若持续鲜红色且每小时超过100毫升，需立即记录并报告医师。

4、口腔与鼻腔护理记录：每日至少2次口腔护理，记录口腔黏膜完整性、有无溃疡或真菌斑。鼻腔受压侧每日更换固定位置，记录鼻翼皮肤颜色及有无压红。

5、并发症监测记录：每班记录有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻、误吸、发热。体温每日测量4次，连续3天；出现呛咳或呼吸急促时，记录血氧饱和度及肺部听诊结果。

6、交接班记录：每班交接胃管刻度、固定状态、引流液量、皮肤情况、患者主诉，交接双方双签名并注明时间。

证据与操作依据

国家卫生健康委员会发布的《护理分级》及《医疗护理技术操作常规》要求，管道护理应做到标识清楚、固定稳妥、观察及时、记录完整。中华护理学会《成人鼻胃管喂养护理实践指南》指出，鼻胃管位置确认应在置管后及每次喂养前进行，推荐采用回抽胃液测酸碱度结合听诊气过水声的方法，单次听诊法不可作为唯一确认依据。一项发表于《中华护理杂志》2021年的多中心调查显示，规范记录胃管刻度与固定状态的病区，非计划拔管发生率由每千导管日3.2次降至1.1次。

记录格式与频次

• 置管后前8小时：每2小时记录一次引流液量与性状，每4小时记录一次固定刻度。
• 置管后8至24小时：每4小时记录一次引流液，每6小时记录一次固定刻度。
• 置管24小时后：每8小时记录一次引流液，每12小时记录一次固定刻度。
• 病情稳定者每日早晚各一次口腔护理；调整胃管位置或更换固定装置后，需在30分钟内追加一次记录。

护理记录应使用蓝黑墨水笔填写，修改处划双横线并签名，不得使用涂改液。记录内容与医嘱、护理计划、交班报告保持一致，避免前后矛盾。

核心要点

胃管护理记录的关键在于刻度、固定、引流、皮肤四项内容按时逐项填写，交接班双签名确认，异常引流液和皮肤压红需即时记录并上报。记录完整可追溯，是保障患者安全与后续治疗决策的基础。

常见问题

否。置管后前8小时每2小时记录一次引流液，8小时后可延长至每4至8小时一次，具体频次依据病情和医嘱调整。

置管当日每4小时记录一次，24小时后每12小时记录一次。每次交接班和调整固定装置后均需追加记录刻度。

需记录颜色、性状、每小时引流量、患者生命体征及腹部症状，并注明已报告医师的时间与医师处理意见。

记录护理时间、口腔黏膜完整性、有无溃疡或真菌斑、患者配合程度。病情稳定者每日早晚各一次，口腔感染时增加频次并记录。

参考资料

[1] 国家卫生健康委员会. 护理分级. 北京: 中国标准出版社, 2014.

[2] 中华护理学会. 成人鼻胃管喂养护理实践指南. 中华护理杂志, 2018.

[3] 中华护理杂志. 住院患者非计划拔管多中心调查研究. 2021.

[4] 国家卫生健康委员会. 医疗护理技术操作常规. 北京: 人民卫生出版社, 2019.