糖尿病高渗性昏迷的治疗原则

糖尿病高渗性昏迷的治疗原则是以补液扩容为核心，同步进行小剂量胰岛素降糖、纠正电解质紊乱、去除诱因及防治并发症。该病病死率较高，早期识别与规范处理是改善预后的关键。

1、补液扩容：糖尿病高渗性昏迷患者失水程度通常比糖尿病酮症酸中毒更严重，可达体重的百分之十至百分之十五。首选等渗氯化钠溶液，在血流动力学稳定前提下，最初两小时内补充一千至两千毫升，随后根据血压、心率、尿量及血浆渗透压调整速度。补液速度不宜过快，以免诱发脑水肿或心力衰竭，老年患者及心功能不全者需监测中心静脉压。

2、胰岛素应用：采用小剂量胰岛素持续静脉滴注方案，起始速度为每小时每公斤体重零点一单位。当血糖降至每升十三点九毫摩尔时，可改用含葡萄糖的溶液并相应减少胰岛素剂量。血糖下降速度以每小时三点九至六点一毫摩尔每升为宜，下降过快可能加重脑水肿风险。

3、纠正电解质紊乱：补液和胰岛素治疗后血钾常迅速下降，需在尿量充足时及时补钾。血钾低于每升五点二毫摩尔且尿量大于每小时四十毫升者，可在液体中加入氯化钾。同时监测血钠、血镁和血磷水平，根据检验结果个体化补充。

4、去除诱因：感染是糖尿病高渗性昏迷最常见的诱因，需积极寻找感染灶并选用合适抗感染方案。其他诱因包括急性心肌梗死、脑卒中、胰腺炎、使用糖皮质激素或利尿剂等，应针对性处理。

5、防治并发症：包括脑水肿、血栓栓塞、急性肾损伤和弥散性血管内凝血等。血浆渗透压下降速度不宜超过每小时三点三毫摩尔每升。病情稳定者每两至四小时监测一次血糖和电解质；调整治疗期间需增加监测频率至每一至两小时一次。

中华医学会糖尿病学分会发布的《中国高血糖危象诊断与治疗指南》指出，糖尿病高渗性昏迷治疗需遵循个体化原则，补液种类和速度应结合患者心肾功能综合判断。一项纳入二百三十七例高血糖危象患者的回顾性研究显示，入院时血浆渗透压超过每公斤三百五十毫摩尔的患者病死率约为百分之十二，显著高于渗透压较低组，该数据来源于二零一九年《中华内分泌代谢杂志》发表的多中心分析。

糖尿病高渗性昏迷救治需在重症监护条件下进行，补液、降糖、补钾三者同步推进，任何单一措施均不足以逆转病情。血糖降至目标范围后不可立即停用胰岛素，应过渡至皮下注射方案。治疗全程需动态评估意识状态、尿量和血流动力学指标，及时调整策略。

常见问题

是等渗氯化钠溶液。在血压稳定时最初两小时补充一千至两千毫升，后续根据血浆渗透压和心功能调整，避免速度过快诱发脑水肿。

血糖降至每升十三点九毫摩尔时，应改用含葡萄糖溶液并减少胰岛素剂量，继续维持血糖在每升七点八至十毫摩尔之间，防止低血糖发生。

是感染。呼吸道、泌尿道和皮肤感染均常见，需积极寻找感染灶并选用合适抗感染方案，同时排查心肌梗死、脑卒中等其他诱因。

补液和胰岛素治疗会使钾离子向细胞内转移，血钾迅速下降。尿量充足时及时补钾可预防致命性心律失常和呼吸肌麻痹。

参考资料

[1] 中华医学会糖尿病学分会. 中国高血糖危象诊断与治疗指南. 中华糖尿病杂志, 2013.

[2] 中华内分泌代谢杂志. 高血糖危象患者血浆渗透压与预后关系的多中心回顾性分析. 2019.

[3] 葛均波, 徐克成. 内科学. 北京: 人民卫生出版社, 2018.