糖尿病肾病五期应该用什么药

糖尿病肾病五期即终末期肾病阶段，药物选择需由肾内科医师根据肾功能、并发症及替代治疗方式个体化制定，不存在统一固定用药方案。此期核心治疗包括肾脏替代治疗、并发症纠正及心血管危险因素管理，任何用药均须避免肾毒性并依据肾小球滤过率调整剂量。

糖尿病肾病五期的治疗原则

1、肾脏替代治疗：糖尿病肾病五期对应估算肾小球滤过率低于15毫升每分钟每1.73平方米，多数患者需启动血液透析、腹膜透析或肾移植。根据《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》，该阶段应转诊肾内科评估替代治疗时机。

2、血糖管理：胰岛素为主要降糖手段，部分口服降糖药在肾小球滤过率极低时禁用或需减量。二甲双胍在估算肾小球滤过率低于30毫升每分钟每1.73平方米时禁用，磺脲类需警惕低血糖。

3、血压与蛋白尿控制：血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂可用于合并高血压和蛋白尿者，但血肌酐明显升高或血钾异常时需慎用并监测。利尿剂如呋塞米常用于容量负荷过重。

4、并发症用药：肾性贫血使用促红细胞生成素及铁剂；高磷血症使用磷结合剂；代谢性酸中毒使用碳酸氢钠；继发性甲状旁腺功能亢进使用活性维生素D及其类似物。上述药物均需按肾功能调整。

5、避免肾毒性药物：非甾体抗炎药、氨基糖苷类抗生素、含碘造影剂等应尽量避免。根据中华医学会肾脏病学分会《糖尿病肾病诊治专家共识》，终末期患者用药清单需由肾内科医师定期审核。

一项纳入中国慢性肾脏病患者的流行病学调查显示，2016年住院慢性肾脏病患者中糖尿病肾病占比约16.4%，且呈上升趋势，提示该病负担持续增加。

日常管理要点

• 容量管理：每日液体入量需根据尿量、透析超滤量个体化设定，避免水钠潴留。
• 营养支持：优质低蛋白饮食，蛋白质摄入量约每天每公斤体重0.6至0.8克，透析患者需适当增加。
• 随访监测：每1至3个月复查血肌酐、电解质、血红蛋白、甲状旁腺激素等指标。

糖尿病肾病五期用药必须由肾内科医师依据肾功能和并发症制定，核心在于替代治疗与并发症管理，严禁自行调整药物。出现水肿、气促、严重乏力或意识改变需及时就医。

常见问题

否。估算肾小球滤过率低于30毫升每分钟每1.73平方米时二甲双胍禁用，五期患者肾小球滤过率通常低于15，使用可能增加乳酸酸中毒风险。

是。多数估算肾小球滤过率低于15毫升每分钟每1.73平方米且出现尿毒症症状者需启动透析，但具体时机由肾内科医师综合评估决定。

否。部分中药含马兜铃酸等肾毒性成分，终末期患者应避免自行服用中药，如需使用须经肾内科医师评估并明确成分。

一般建议低于140/90毫米汞柱，合并蛋白尿者可更低，但需避免过低导致肾灌注不足，具体目标由医师个体化设定。

参考资料

[1] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2020年版）. 中华糖尿病杂志, 2021.

[2] 中华医学会肾脏病学分会. 糖尿病肾病诊治专家共识. 中华肾脏病杂志.

[3] 中国医师协会肾脏内科医师分会. 中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南. 中华肾脏病杂志.