胰腺癌造成的胆梗阻应如何处理

胰腺癌造成的胆梗阻，首选经内镜逆行胰胆管造影置入胆管支架或经皮肝穿刺胆道引流解除梗阻，具体方式取决于肿瘤分期、梗阻位置、预期生存期及医疗条件。解除梗阻可缓解黄疸、瘙痒，并为后续抗肿瘤治疗创造条件。

胆梗阻为何需要优先处理

胰腺癌压迫或浸润胆总管下段，导致胆汁排出受阻。胆汁淤积引起胆红素升高，表现为皮肤巩膜黄染、皮肤瘙痒、尿色加深、陶土样大便。持续梗阻还可能导致胆管炎、肝功能损害和凝血功能异常，直接影响抗肿瘤治疗的实施。

• 1、胆红素水平：梗阻性黄疸患者总胆红素常超过正常上限数倍，具体升高幅度与梗阻程度和持续时间相关。临床以总胆红素、直接胆红素及碱性磷酸酶升高为特征。
• 2、感染风险：胆道梗阻合并细菌感染可引发急性胆管炎，表现为发热、腹痛、黄疸加重，严重时出现感染性休克，需紧急处理。
• 3、营养与凝血：长期胆汁淤积影响脂肪吸收和脂溶性维生素吸收，可能导致维生素K依赖性凝血因子合成障碍。

解除梗阻的主要方式

• 1、内镜下胆管支架置入：通过内镜逆行胰胆管造影放置塑料支架或金属支架，适用于胆总管中下段梗阻、预期生存期较短或需尽快开始抗肿瘤治疗者。金属支架通畅时间通常长于塑料支架，但费用较高。
• 2、经皮肝穿刺胆道引流：适用于内镜失败、梗阻位置较高或合并十二指肠狭窄者。通过穿刺肝脏进入胆管，置入引流管将胆汁引流至体外或内引流。
• 3、外科手术引流：对于可切除胰腺癌，可在切除肿瘤的同时行胆肠吻合。对于不可切除者，若内镜和经皮穿刺均不适用，可考虑姑息性胆肠吻合。
• 4、抗肿瘤治疗：解除梗阻后，根据肿瘤分期和体能状态，评估化疗、靶向治疗或免疫治疗等方案。梗阻解除是后续治疗的前提之一。

证据与数据

据国家癌症中心2022年发布的全国癌症统计数据，胰腺癌在中国恶性肿瘤发病和死亡中均居前列，多数患者确诊时已失去手术切除机会。这一流行病学特征决定了胆梗阻的姑息处理在胰腺癌全程管理中占有重要位置。另据《中华消化外科杂志》发布的胰腺癌诊治相关专家共识，对合并胆道梗阻的胰腺癌患者，应优先评估内镜或经皮穿刺引流，以缓解症状并降低胆管炎风险。

处理时需关注的问题

• 1、支架堵塞或移位：塑料支架平均通畅时间有限，可能出现再次梗阻，需定期复查并更换。金属支架通畅时间较长，但仍可能因肿瘤生长或胆泥沉积堵塞。
• 2、引流管护理：经皮肝穿刺胆道引流后需注意固定、防感染、观察引流液性状和量。引流管意外脱出需及时就医。
• 3、胆管炎监测：处理后若出现寒战、高热、腹痛加重，需警惕胆管炎，及时就诊。
• 4、肝功能随访：定期复查胆红素、肝功能、凝血功能，评估引流效果和肝脏状态。

胰腺癌所致胆梗阻应尽早评估并选择内镜支架、经皮穿刺引流或手术引流解除梗阻，以缓解黄疸和瘙痒、降低胆管炎风险，并为抗肿瘤治疗创造条件。处理方式需结合肿瘤分期、梗阻部位和患者整体状况个体化决定。

常见问题

否。胰腺癌造成的胆梗阻通常不会自行解除，黄疸多呈进行性加重。需通过内镜支架、经皮穿刺引流或手术等方式解除梗阻后，胆红素才可能逐渐下降。

是。塑料支架通畅时间有限，通常需定期复查并按情况更换。金属支架通畅时间较长，但仍可能堵塞，需遵医嘱随访评估。

可能加重黄疸和瘙痒，并引发急性胆管炎、肝功能损害和凝血异常，严重时出现感染性休克，还会影响后续抗肿瘤治疗的实施。

不一定。需待胆红素下降、感染控制、肝功能与体能状态评估合格后，由专科医生决定化疗时机和方案。

参考资料

[1] 国家癌症中心. 2022年中国恶性肿瘤流行情况分析. 中华肿瘤杂志, 2024.

[2] 中华医学会外科学分会胰腺外科学组. 胰腺癌诊治指南（2021版）. 中华消化外科杂志, 2021.

[3] 中国抗癌协会胰腺癌专业委员会. 胰腺癌综合诊治指南（2018版）. 临床肝胆病杂志, 2018.