接受免疫治疗后出现免疫性肠炎该如何处理

免疫性肠炎是免疫检查点抑制剂治疗中常见的免疫相关不良事件，处理核心是依据腹泻严重程度分级干预，轻症可对症支持并继续观察，中重度需暂停免疫治疗并尽早启用糖皮质激素，极重度或激素无效者需加用生物制剂，全程需排除感染性肠炎。

免疫性肠炎的分级处理原则

1、1级腹泻：每日排便次数较基线增加少于4次，通常无需停用免疫治疗，以口服补液、调整饮食为主，避免高纤维及乳制品，每日记录排便次数与性状，若症状持续超过3天或加重需及时复诊。

2、2级腹泻：每日排便次数较基线增加4至6次，需暂停免疫检查点抑制剂，完善粪便常规、粪便培养及艰难梭菌毒素检测以排除感染，同时启动口服糖皮质激素，常用泼尼松每日每公斤体重0.5至1毫克，症状缓解后按每周递减方案逐渐减量，减量周期通常不少于4周。

3、3级腹泻：每日排便次数较基线增加7次及以上，或伴有腹痛、血便、发热、呕吐等表现，需住院治疗，静脉给予甲泼尼龙每日每公斤体重1至2毫克，同时禁食、静脉营养支持，监测电解质与白蛋白水平，每2至3天评估疗效。

4、4级腹泻：出现肠穿孔、中毒性巨结肠、严重消化道出血或危及生命的并发症，需在静脉激素基础上尽早加用英夫利西单抗，并请胃肠外科与重症医学科联合处理，必要时行结肠切除手术。

激素抵抗时的处理策略

约30%至40%的3级及以上免疫性肠炎患者对糖皮质激素治疗无应答。根据美国临床肿瘤学会2021年发布的免疫相关不良事件管理指南，激素治疗48至72小时后症状无改善者，应加用英夫利西单抗，单次剂量为每公斤体重5毫克，2周后可重复一次。对于英夫利西单抗禁忌或无效者，可考虑维多珠单抗，其肠道选择性更高，全身免疫抑制风险相对较低。治疗期间需警惕机会性感染，尤其是巨细胞病毒结肠炎，建议行结肠镜活检组织巨细胞病毒免疫组化检测。

恢复免疫治疗的评估

免疫性肠炎缓解后是否重启免疫检查点抑制剂，需综合评估肿瘤状态与不良事件复发风险。1级或2级事件完全缓解后，可考虑在激素减至每日泼尼松10毫克以下时重启，但需与肿瘤科医师充分沟通。3级及以上事件重启后复发率较高，通常建议永久停用同类免疫检查点抑制剂。重启前应复查粪便常规、C反应蛋白及影像学，确认肠道炎症完全消退。

日常监测与随访要点

• 每日记录排便次数、性状及伴随症状，如腹痛、血便、发热。
• 每1至2周复查血常规、肝肾功能、电解质及C反应蛋白。
• 激素减量期间每2至4周门诊随访一次，直至停药后4周。
• 出现腹泻加重、血便、持续腹痛或发热超过38.5摄氏度，需立即就医。

免疫性肠炎的处理需按腹泻分级决定是否停用免疫治疗及激素用量，中重度患者应尽早接受静脉激素，激素抵抗者需加用生物制剂，恢复免疫治疗前须经肿瘤科与消化科共同评估。

常见问题

取决于分级。1级腹泻通常可继续，2级需暂停，3级及以上应永久停用同类免疫检查点抑制剂，具体由肿瘤科医师评估。

口服激素总疗程通常不少于4周，静脉激素用于3级及以上事件，症状缓解后按每周递减，减量过快可导致复发。

免疫性肠炎发生于免疫检查点抑制剂使用后，常伴腹泻、腹痛、血便，粪便培养无致病菌，激素治疗有效，结肠镜可见弥漫性黏膜炎症。

急性期避免高纤维、乳制品及辛辣食物，以低渣、易消化饮食为主，少量多餐，保证水分与电解质摄入，严重者需静脉营养支持。

参考资料

[1] 中国临床肿瘤学会. 免疫检查点抑制剂相关毒性管理指南. 2023.

[2] 美国临床肿瘤学会. 免疫相关不良事件管理指南. 2021.

[3] 中华医学会消化病学分会. 炎症性肠病诊断与治疗的共识意见. 2018.

[4] 国家卫生健康委员会. 新型抗肿瘤药物临床应用指导原则. 2022.