枕骨大孔疝与小脑幕切迹疝鉴别是什么

枕骨大孔疝与小脑幕切迹疝的核心鉴别点在于瞳孔改变出现时机、意识障碍顺序与呼吸循环受累特征。枕骨大孔疝以呼吸骤停出现早、瞳孔改变晚为特点；小脑幕切迹疝以瞳孔散大出现早、意识障碍进行性加重为特点。

鉴别要点

1、瞳孔改变：小脑幕切迹疝早期即出现患侧瞳孔缩小，随后迅速散大、对光反射消失；枕骨大孔疝瞳孔改变出现较晚，甚至呼吸骤停前瞳孔仍可保持正常大小及对光反射。

2、意识障碍：小脑幕切迹疝意识障碍出现早且呈进行性加重，从嗜睡迅速进展至昏迷；枕骨大孔疝意识障碍出现相对较晚，部分患者可先出现呼吸异常而后才发生意识改变。

3、呼吸改变：枕骨大孔疝呼吸改变出现早，表现为呼吸变慢、变浅，可突然发生呼吸骤停；小脑幕切迹疝呼吸改变出现较晚，多在瞳孔散大和意识障碍之后才出现。

4、循环改变：枕骨大孔疝循环改变出现较晚，血压升高、心率减慢等多在呼吸骤停前后才明显；小脑幕切迹疝循环改变出现相对较早，可伴有血压升高、脉搏变慢。

5、早期表现：小脑幕切迹疝早期常有患侧动眼神经麻痹表现，如眼睑下垂、瞳孔散大；枕骨大孔疝早期常以颈项强直、枕部疼痛、呼吸异常为主要表现。

6、病变定位：小脑幕切迹疝为颞叶钩回疝入小脑幕切迹，压迫动眼神经及中脑；枕骨大孔疝为小脑扁桃体疝入枕骨大孔，压迫延髓及后组颅神经。

7、病程进展：小脑幕切迹疝进展相对缓慢，可有数小时至数天的演变过程；枕骨大孔疝进展迅速，可在数分钟内导致呼吸骤停。

8、影像学特征：头颅CT或MRI可显示小脑幕切迹疝时颞叶钩回向内移位、环池受压；枕骨大孔疝时小脑扁桃体下疝至枕骨大孔以下，延髓受压。

9、预后差异：小脑幕切迹疝若及时解除压迫，部分神经功能可恢复；枕骨大孔疝因延髓受压直接危及呼吸中枢，预后更差。

临床观察中，瞳孔与呼吸的改变顺序是快速区分两种脑疝的关键窗口。瞳孔先变、呼吸后变者多考虑小脑幕切迹疝；呼吸先变、瞳孔后变者多考虑枕骨大孔疝。

常见问题

是枕骨大孔疝。枕骨大孔疝直接压迫延髓呼吸中枢，可在数分钟内导致呼吸骤停，病情进展更快，预后更差。

是呼吸改变。枕骨大孔疝早期常表现为呼吸变慢、变浅，可伴有颈项强直和枕部疼痛，瞳孔改变出现较晚。

小脑幕切迹疝早期患侧瞳孔先缩小后迅速散大，对光反射消失，同时伴有意识障碍进行性加重。

可以。CT可显示小脑幕切迹疝时环池受压、颞叶钩回内移；枕骨大孔疝时小脑扁桃体下疝至枕骨大孔以下。

参考资料

[1] 中华医学会神经外科学分会. 中国脑疝诊断与治疗专家共识. 中华神经外科杂志, 2018.

[2] 王忠诚. 王忠诚神经外科学. 湖北科学技术出版社, 2015.

[3] 国家卫生健康委员会. 神经外科临床诊疗指南. 人民卫生出版社, 2019.