心衰用什么药物

心力衰竭的药物治疗需根据射血分数分型、合并症及耐受情况个体化制定，核心药物包括肾素-血管紧张素系统抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂四大类。

分型决定药物选择方向

1、射血分数降低的心力衰竭：指左心室射血分数低于40%的患者，指南推荐尽早启动上述四类核心药物，形成基础治疗框架。

2、射血分数轻度降低的心力衰竭：指左心室射血分数在40%至49%之间，治疗策略参照射血分数降低的心力衰竭，以四类核心药物为基础。

3、射血分数保留的心力衰竭：指左心室射血分数不低于50%，治疗重点在于控制血压、心率、容量负荷及合并症，钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂可作为推荐用药之一。

四类核心药物的作用机制

1、肾素-血管紧张素系统抑制剂：包括血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂及血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂，可扩张血管、减轻心脏负荷。其中血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂在射血分数降低的心力衰竭中证据较为充分。

2、β受体阻滞剂：通过减慢心率、降低心肌耗氧量，改善心室重构，常用药物包括美托洛尔缓释片、比索洛尔、卡维地洛。

3、醛固酮受体拮抗剂：如螺内酯、依普利酮，可抑制心肌纤维化，降低住院风险。

4、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂：如达格列净、恩格列净，最初用于糖尿病治疗，后续研究证实其可降低心力衰竭住院率。

其他辅助药物

1、利尿剂：用于缓解肺循环和体循环淤血症状，如呋塞米、氢氯噻嗪，可减轻呼吸困难与水肿，但不改善长期预后。

2、地高辛：适用于合并快速心房颤动或症状持续存在的患者，需监测血药浓度。

3、伊伐布雷定：用于窦性心律且心率偏快的患者，可降低心率而不影响血压。

循证依据

一项纳入超过两万例射血分数降低的心力衰竭患者的荟萃分析显示，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂较依那普利可进一步降低心血管死亡风险约20%，该数据来源于2014年《新英格兰医学杂志》发表的PARADIGM-HF研究。2022年美国心脏协会/美国心脏病学会/美国心力衰竭学会联合发布的心力衰竭管理指南将上述四类核心药物列为射血分数降低的心力衰竭的Ⅰ类推荐。中国心力衰竭诊断和治疗指南2018亦强调，射血分数降低的心力衰竭患者应在耐受前提下逐步递增药物剂量。

用药原则

1、起始剂量宜小：从低剂量开始，每1至2周递增一次，直至达到目标剂量或最大耐受剂量。

2、监测指标：用药期间需定期复查肾功能、电解质、血压和心率，尤其在使用利尿剂和肾素-血管紧张素系统抑制剂时。

3、避免突然停药：β受体阻滞剂骤然停用可诱发心功能恶化，调整方案需在医师指导下进行。

4、合并症处理：合并糖尿病、慢性肾脏病、贫血时，需相应调整药物组合与剂量。

心力衰竭药物治疗以四类核心药物为基石，结合利尿剂等辅助药物缓解症状，具体方案需依据射血分数分型及个体耐受情况由医师制定，定期随访调整。

常见问题

是。心力衰竭属于慢性进展性疾病，药物可延缓病情进展、降低住院率，多数患者需长期维持用药，擅自停药可能导致病情反复。

否。射血分数保留的心力衰竭以控制血压、心率、容量负荷及合并症为主，钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂可作为推荐用药，但四类核心药物并非全部适用。

否。利尿剂主要缓解淤血症状，不改善长期生存率，需与四类核心药物联合使用，不能单独作为长期预后改善方案。

血管紧张素转换酶抑制剂可引起干咳，若症状明显，可在医师评估后换用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂。

否。需评估是否存在窦性心律、有无禁忌证如严重支气管哮喘或心动过缓，由医师判断是否启用及调整剂量。

参考资料

[1] 中国心力衰竭诊断和治疗指南2018. 中华心血管病杂志, 2018.

[2] 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure. Circulation, 2022.

[3] McMurray JJV, et al. Angiotensin–Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure. New England Journal of Medicine, 2014.