细菌性肺炎怎么确诊

细菌性肺炎的确诊需要结合临床表现、影像学检查和病原学证据三方面综合判断，其中胸部影像学发现新出现的浸润影是重要依据，病原学培养或抗原检测阳性可进一步明确致病菌。

确诊依据

1、临床表现：发热、咳嗽、咳脓性痰或血痰、胸痛、呼吸困难等是常见症状，肺部听诊可闻及湿啰音。但仅凭症状无法确诊，需结合后续检查。

2、影像学检查：胸部X线或CT显示新出现的斑片状浸润影、叶段实变或间质性改变，是诊断细菌性肺炎的必要条件。CT对早期病变和隐匿部位病灶的显示优于X线。

3、病原学检测：痰培养、血培养、胸腔积液培养、支气管肺泡灌洗液培养可分离出致病菌。肺炎链球菌尿抗原检测、军团菌尿抗原检测可在数小时内提供结果。痰涂片革兰染色见中性粒细胞内吞噬细菌也有提示意义。

4、炎症指标：外周血白细胞计数升高或降低，中性粒细胞比例增高，C反应蛋白和降钙素原升高，可辅助判断细菌感染可能性。降钙素原低于0.1微克每升时细菌感染可能性较低。

5、血培养：对于重症肺炎或怀疑菌血症者，应在抗菌药物使用前采集双侧双瓶血培养，阳性结果可明确致病菌并指导后续调整。

证据支持

根据中华医学会呼吸病学分会2016年发布的《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》，成人社区获得性肺炎的诊断标准包括：社区发病；肺炎相关临床表现；胸部影像学显示新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。同时需排除肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等。

一项发表于《中华结核和呼吸杂志》2020年的多中心研究显示，在社区获得性肺炎患者中，痰培养阳性率约为30%至40%，血培养阳性率约为10%至20%，肺炎链球菌尿抗原检测阳性率约为15%至25%。病原学检测阳性率受抗菌药物使用、标本采集时机和质量影响。

鉴别要点

细菌性肺炎需与病毒性肺炎、支原体肺炎、肺结核、肺部真菌感染等鉴别。病毒性肺炎通常白细胞不高或降低，降钙素原多正常；支原体肺炎多见于青壮年，胸片多呈间质性改变或斑片影，大环内酯类治疗有效；肺结核多有低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，影像学多见上叶尖后段或下叶背段病变，抗酸染色或结核分枝杆菌培养可确诊。

细菌性肺炎确诊依赖临床、影像和病原学三方面证据，影像学是必备条件，病原学阳性可明确致病菌。留取标本应在抗菌药物使用前完成，以提高检出率。

常见问题

不是必须，但痰培养有助于明确致病菌。影像学是确诊必备条件，痰培养阳性可指导抗菌药物选择，阴性不能排除细菌性肺炎。

基本可以排除。胸部影像学发现新出现浸润影是诊断细菌性肺炎的必要条件，CT正常时细菌性肺炎可能性极低。

不是。降钙素原升高提示细菌感染可能性大，但严重创伤、大手术后、脓毒症等也可升高，需结合影像学和临床表现综合判断。

细菌性肺炎多表现为白细胞和降钙素原升高、咳脓痰，影像学呈叶段实变；病毒性肺炎白细胞多正常或降低，降钙素原多正常，影像学多呈磨玻璃影或间质性改变。

参考资料

[1] 中华医学会呼吸病学分会. 中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版). 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39(4): 253-279.

[2] 葛均波, 徐永健, 王辰. 内科学(第9版). 人民卫生出版社, 2018.

[3] 国家卫生健康委员会. 中国抗菌药物管理和细菌耐药现状报告(2019年版). 2019.