心肌梗死是否一定伴有心痛

心肌梗死并非一定伴有心痛，部分患者可无胸痛或仅表现为胸闷、气短、乏力、上腹不适等非典型症状，尤其在老年人、糖尿病患者及女性中更常见，因此不能仅凭有无心痛来判断是否发生心肌梗死。

为何无痛也可能发生心肌梗死

1、神经感知差异：心脏缺血时产生的疼痛信号需经交感神经与迷走神经传入中枢，糖尿病患者常合并自主神经病变，痛觉传导减弱，导致心肌梗死发生时无明显胸痛。

2、梗死部位与范围：下壁心肌梗死有时仅表现为上腹部不适、恶心、呕吐，易被误认为胃病；右室梗死可表现为低血压、颈静脉怒张而无典型胸痛。

3、年龄与性别因素：老年人痛阈升高，女性心肌梗死更多以气促、疲乏、背痛、下颌痛等形式出现，典型胸痛比例低于男性。

4、伴随症状掩盖：心力衰竭、严重心律失常或休克可先于胸痛出现，使胸闷、气短成为主要表现，掩盖了疼痛感受。

数据与证据

中国急性心肌梗死注册研究显示，约四分之一的急性心肌梗死患者入院时无典型胸痛，其中老年人和糖尿病患者占比更高。该研究由相关心血管专业机构于2015年发布，提示临床不能以胸痛作为唯一识别依据。

《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》指出，心肌梗死诊断需结合症状、心电图动态改变和心肌损伤标志物升高，症状缺如时仍需依据客观检查结果判断。

需要警惕的非典型表现

• 突发气短、呼吸困难，尤其在活动后加重。
• 上腹疼痛、恶心、呕吐，按胃病处理无效。
• 不明原因乏力、出冷汗、头晕、濒死感。
• 肩背痛、下颌痛、牙痛，无明确局部病因。
• 老年人突发意识模糊、血压下降。

就医判断

出现上述表现，尤其合并高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟史或冠心病家族史者，应在症状发生后尽快拨打急救电话，完成心电图和心肌损伤标志物检测。心肌梗死救治强调时间，延误识别可增加死亡和心力衰竭风险。

心肌梗死可以没有心痛，无胸痛不等于无梗死，任何疑似缺血症状都需以心电图和心肌损伤标志物为准。

常见问题

否。部分心肌梗死患者无胸痛，仅表现为气短、乏力、上腹不适或恶心，老年人、糖尿病患者和女性更容易出现无痛性心肌梗死。

是。无痛性心肌梗死常被忽视，就诊延迟，导致再灌注治疗时间延长，死亡和心力衰竭风险反而可能更高，需同等重视。

是。糖尿病可导致自主神经病变，心脏痛觉传入受损，缺血时疼痛信号减弱或缺失，因此胸闷、气短、乏力可能成为主要表现。

应尽快完成十二导联心电图和心肌损伤标志物检测，必要时动态复查，不能因无胸痛而排除心肌梗死。

参考资料

[1] 中华医学会心血管病学分会. 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）. 中华心血管病杂志, 2019.

[2] 中国急性心肌梗死注册研究. 中国心血管病研究, 2015.

[3] 国家卫生健康委员会. 中国心血管健康与疾病报告. 人民卫生出版社.

[4] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2020年版）. 中华糖尿病杂志, 2021.