穿孔性阑尾炎怎么检查

穿孔性阑尾炎的诊断依赖临床表现、实验室检查与影像学检查的综合判断，其中腹部CT是确认阑尾穿孔的关键手段。单凭症状无法确诊，需通过影像学观察到阑尾壁缺损、脓肿或游离气体等征象方可明确。

临床表现与体格检查

1、腹痛特征：穿孔性阑尾炎通常表现为转移性右下腹痛，疼痛在穿孔后可能因阑尾腔内压力骤减而短暂缓解，随后因腹膜炎加重而持续加剧。

2、腹膜刺激征：查体可发现右下腹压痛、反跳痛及腹肌紧张，提示炎症已波及腹膜。

3、全身症状：多数患者伴有发热，体温可超过38摄氏度，部分出现心率增快、恶心呕吐等表现。

实验室检查

1、血常规：白细胞计数常显著升高，中性粒细胞比例增加。据《中华外科杂志》2021年发布的阑尾炎诊治专家共识，穿孔性阑尾炎患者白细胞计数多超过15×10⁹/升。

2、C反应蛋白：该指标在穿孔时明显上升，有助于判断炎症严重程度，但无法单独定位穿孔。

3、降钙素原：部分合并全身感染的患者降钙素原水平升高，可辅助评估病情。

影像学检查

1、腹部超声：可作为初筛手段，能发现肿大的阑尾、周围积液或脓肿，但受肠气干扰，对穿孔的直接征象显示率有限。

2、腹部CT：增强CT是诊断穿孔性阑尾炎的重要方法，可清晰显示阑尾壁连续性中断、周围脓肿、游离气体及腹盆腔积液。据美国放射学会2018年发布的适宜性标准，CT对阑尾穿孔的诊断准确率超过90%。

3、腹部X线平片：仅在怀疑并发肠梗阻或消化道穿孔时选用，可发现膈下游离气体，但敏感度较低。

诊断性腹腔穿刺

对于积液明显或诊断不明确的患者，可在超声引导下行腹腔穿刺，若抽出脓性液体，提示腹腔内感染，支持阑尾穿孔的诊断。该操作需由有经验的医师执行。

鉴别诊断要点

1、右侧输尿管结石：疼痛多向会阴部放射，尿常规可见红细胞，CT可显示结石。

2、妇科急症：如异位妊娠破裂、卵巢囊肿扭转，需结合人绒毛膜促性腺激素及妇科超声鉴别。

3、消化道穿孔：胃十二指肠穿孔也可出现游离气体，但疼痛多位于上腹部，CT可区分穿孔部位。

综合判断

穿孔性阑尾炎的诊断不能依赖单一检查。典型病史结合白细胞显著升高、CT显示阑尾壁缺损或脓肿，即可临床确诊。对于临床表现不典型者，需动态观察并重复影像学检查。

常见问题

否。B超可发现肿大阑尾或脓肿，但受肠气干扰，对穿孔直接征象显示有限，确诊通常需增强CT。

是。绝大多数患者白细胞计数和中性粒细胞比例升高，但极少数早期或免疫抑制者可能不明显。

是。增强CT可显示阑尾壁连续性中断、周围脓肿或游离气体，是确认穿孔的重要依据。

抽出脓性液体提示腹腔感染，可支持诊断，但属于有创操作，需在超声引导下由医师执行。

参考资料

[1] 中华医学会外科学分会. 阑尾炎诊治专家共识. 中华外科杂志, 2021.

[2] American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria for Right Lower Quadrant Pain. 2018.

[3] 陈孝平, 汪建平. 外科学. 第9版. 北京: 人民卫生出版社, 2020.