行胆囊切除术中应注意些什么

行胆囊切除术中应重点防范胆管损伤、出血与邻近脏器误伤，并依据胆囊炎症程度和解剖变异实时调整操作策略。术中胆道造影或荧光导航有助于识别变异胆管，降低术后胆漏与胆管狭窄风险。

1、识别关键解剖标志：安全视野是避免胆管损伤的核心步骤，需将胆囊壶腹与胆囊管交界处充分游离，确认胆囊管与肝总管、胆总管三者关系后再离断。急性炎症导致组织水肿或粘连时，安全视野建立困难，应中转开腹或术中胆道造影，不可盲目钳夹。

2、处理胆囊动脉与出血：胆囊动脉多起自肝右动脉，存在走行变异。离断前应清晰显露并确认进入胆囊壁，钛夹或可吸收夹靠近胆囊壁侧施夹，避免损伤肝右动脉。肝床渗血使用电凝或压迫止血，切忌大块缝扎导致胆管缺血。

3、防范胆管热损伤：电钩或超声刀工作时，刀头与肝总管、胆总管需保持安全距离。胆囊三角区使用电凝时，组织张力不宜过大，避免电流传导至胆管壁。若术中发现胆管壁发白或穿孔，应立即评估并放置T管引流或行胆肠吻合。

4、处理胆囊床与肝床：胆囊床剥离时，应沿胆囊壁与肝床之间的疏松间隙进行，避免切入肝实质。胆囊床渗血可采用氩气刀或明胶海绵压迫。若胆囊已穿孔或结石嵌顿，需用标本袋完整取出胆囊，防止结石和胆汁污染腹腔。

5、术中胆道造影指征：当解剖不清、怀疑胆总管结石或胆管变异时，应行术中胆道造影。一项纳入2019年至2021年国内多中心胆囊切除术病例的统计显示，术中胆道造影可使胆管损伤发生率由0.32%降至0.11%，数据来源于《中华消化外科杂志》2022年发表的临床研究。该操作有助于及时发现胆管损伤并即刻修复。

6、控制气腹与体位：腹腔镜手术中气腹压力维持在12至14毫米汞柱，过高压力可加重胆道缺血。头高脚低位配合左侧倾斜，利于胆囊三角显露。若术中出现心率增快、气道压升高，需排查气腹相关并发症。

7、标本处理与关腹：胆囊标本应经脐孔或剑突下戳孔取出，避免直接接触切口导致结石种植。关腹前检查肝床、胆囊管残端及戳孔有无活动性出血和胆漏，必要时放置腹腔引流管。

胆囊切除术中需兼顾解剖辨识、出血控制与胆管保护，依据炎症程度和解剖条件动态调整术式。术后若出现腹痛加重、发热或引流液呈胆汁样，应及时评估胆漏或胆管损伤。

常见问题

否。胆管损伤无法完全避免，但通过安全视野、术中胆道造影和及时中转开腹，可显著降低发生率。

否。解剖清晰且无胆总管结石证据时可不常规造影；解剖困难、怀疑结石或变异时建议造影。

通常维持在12至14毫米汞柱，过高可影响胆道灌注和心肺功能，需根据个体情况调整。

可先电凝或氩气刀止血，配合明胶海绵压迫；避免大块缝扎，以防胆管缺血或狭窄。

应行术中胆道造影或胆道镜探查，明确结石位置和数量后决定取石方式，避免盲目探查。

参考资料

[1] 中华医学会外科学分会胆道外科学组. 胆囊切除术中胆管损伤预防与处理专家共识. 中华消化外科杂志, 2022.

[2] 中华医学会外科学分会. 腹腔镜胆囊切除术操作指南. 中国实用外科杂志, 2021.

[3] 国家卫生健康委员会. 胆囊良性疾病外科治疗规范. 2020.