如何根据2021版膀胱癌诊断治疗指南进行治疗

膀胱癌治疗必须依据2021版《中国膀胱癌诊断治疗指南》进行风险分层，非肌层浸润性膀胱癌以经尿道膀胱肿瘤电切术为基础，肌层浸润性膀胱癌则需综合评估后选择膀胱根治性切除或保留膀胱治疗。

非肌层浸润性膀胱癌的治疗

1、风险分层决定灌注方案：2021版指南将非肌层浸润性膀胱癌分为低危、中危和高危三层。低危患者行经尿道膀胱肿瘤电切术后可单次即刻灌注化疗；中危患者术后需维持灌注化疗；高危患者则推荐灌注卡介苗，维持至少1年。

2、卡介苗灌注的适用条件：高危非肌层浸润性膀胱癌，包括原位癌、多发或复发性Ta期、T1期肿瘤，且卡介苗灌注禁忌者需考虑早期膀胱根治性切除。卡介苗灌注期间需每3个月复查膀胱镜。

3、二次电切的手术指征：首次电切术后病理为T1期、高级别肿瘤或标本中未见肌层组织者，推荐在首次电切后2至6周内行二次电切，以降低分期误差和残留风险。

肌层浸润性膀胱癌的治疗

1、新辅助化疗的地位：肌层浸润性膀胱癌患者在根治性膀胱切除术前，推荐行以顺铂为基础的新辅助化疗，方案通常为吉西他滨联合顺铂，疗程为4个周期。2021版指南引用一项纳入超过3000例患者的荟萃分析显示，新辅助化疗可使5年总生存率提高约5%。

2、根治性膀胱切除的淋巴结清扫范围：标准淋巴结清扫范围应覆盖闭孔、髂内、髂外及髂总淋巴结，直至输尿管跨越髂血管处。扩大淋巴结清扫可改善部分患者的肿瘤分期准确性。

3、保留膀胱的综合治疗条件：对于不能耐受根治性手术或拒绝手术的肌层浸润性膀胱癌患者，可选择经尿道膀胱肿瘤电切术联合放疗和化疗的综合方案。该方案要求肿瘤单发、直径小于5厘米、无原位癌且无肾积水，治疗后需每3个月行膀胱镜及影像学复查。

转移性膀胱癌的治疗

1、一线化疗方案：转移性膀胱癌的一线治疗推荐以顺铂为基础的联合化疗，吉西他滨联合顺铂为常用方案。对于顺铂不耐受者，可选用吉西他滨联合卡铂。

2、免疫治疗的应用条件：程序性死亡受体1及其配体抑制剂可用于铂类化疗失败后的转移性膀胱癌二线治疗。2021版指南指出，帕博利珠单抗用于程序性死亡配体1表达阳性患者的客观缓解率约为21%，该数据来源于KEYNOTE-045研究。

3、骨转移的局部处理：转移性膀胱癌合并骨转移时，推荐进行局部放疗以缓解疼痛，同时使用双膦酸盐或地舒单抗预防骨相关事件。

随访策略

1、非肌层浸润性膀胱癌随访：低危患者术后3个月首次膀胱镜检查，若阴性则第12个月复查；中危患者每3个月复查一次，持续2年，随后每6个月一次至5年；高危患者每3个月复查一次，持续2年，随后每6个月一次至5年，之后每年一次。

2、肌层浸润性膀胱癌随访：根治性膀胱切除术后前2年每3至6个月复查一次，包括体格检查、肝肾功能、胸部及腹部盆腔影像学检查；第3至5年每6个月一次；5年后每年一次。

2021版指南强调，膀胱癌治疗需以病理分期和风险分层为核心依据，非肌层浸润性膀胱癌侧重腔内灌注与保留膀胱，肌层浸润性膀胱癌需多学科协作决定手术与综合治疗顺序。患者应在有经验的泌尿外科中心完成规范化诊疗。

常见问题

是。低危患者可在经尿道膀胱肿瘤电切术后行单次即刻灌注化疗，以降低肿瘤复发风险，但通常不需要维持灌注。

是。2021版指南推荐肌层浸润性膀胱癌患者在根治性膀胱切除术前行以顺铂为基础的新辅助化疗，可提高5年总生存率。

术后前2年每3至6个月复查一次，第3至5年每6个月一次，5年后每年一次，复查内容包括影像学和实验室检查。

至少维持1年。2021版指南推荐高危患者卡介苗灌注维持至少1年，期间每3个月行膀胱镜检查评估疗效。

参考资料

[1] 中国膀胱癌诊断治疗指南（2021版）. 中华医学会泌尿外科学分会.

[2] 膀胱癌诊断治疗指南（2021版）解读. 中华泌尿外科杂志.

[3] KEYNOTE-045研究最终分析. 新英格兰医学杂志.

[4] 肌层浸润性膀胱癌新辅助化疗荟萃分析. 欧洲泌尿外科学杂志.

[5] 膀胱癌诊疗规范（2022年版）. 国家卫生健康委员会.