在高血压伴有糖尿病时不应该使用哪些降血压药物

在高血压合并糖尿病时，应谨慎或避免使用可能加重糖代谢异常、掩盖低血糖反应或影响肾功能的部分降压药物，具体需结合患者血糖控制、肾功能与并发症综合判断。此类患者优先考虑对糖代谢中性或有益的降压方案，药物选择应由医生个体化制定。

需要谨慎或避免的降压药物类别

1、噻嗪类利尿剂：大剂量噻嗪类利尿剂可能升高血糖、升高血脂并诱发低钾血症，从而加重胰岛素抵抗。小剂量使用时对血糖影响相对较小，但血糖控制不佳者需监测血糖与电解质。合并痛风或明显低钾倾向者更应慎用。

2、β受体阻滞剂：非选择性β受体阻滞剂或大剂量β受体阻滞剂可能掩盖低血糖时的心悸、震颤等交感兴奋症状，并可能延缓低血糖恢复。合并冠心病、心力衰竭或快速性心律失常者，医生仍可能根据病情选用，但需加强血糖监测与患者教育。

3、保钾利尿剂：螺内酯等保钾利尿剂在糖尿病肾病或肾功能不全患者中易导致高钾血症，尤其与血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂联用时风险增加。使用前及使用中需监测血钾与肾功能。

4、α受体阻滞剂：哌唑嗪等α受体阻滞剂可能引起体位性低血压，尤其在糖尿病自主神经病变患者中更明显。此类药物对糖代谢影响较小，但若作为单药用于血压控制，需注意首剂效应与跌倒风险。

5、中枢性降压药：可乐定、甲基多巴等中枢性降压药可能引起嗜睡、口干、便秘，并可能加重糖尿病自主神经功能紊乱。突然停药可导致血压反跳，需在医生指导下逐渐减量。

6、直接血管扩张剂：肼屈嗪、米诺地尔等直接血管扩张剂可反射性激活交感神经，导致心率加快、水钠潴留，可能间接影响血糖控制。通常不作为高血压合并糖尿病的一线选择。

证据与监测要点

一项纳入多个随机对照试验的荟萃分析显示，噻嗪类利尿剂与β受体阻滞剂在新发糖尿病风险方面高于血管紧张素转换酶抑制剂与血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，该结果发表于《柳叶刀》2007年的一项系统评价。中国高血压防治指南修订委员会发布的《中国高血压防治指南（2018年修订版）》指出，高血压合并糖尿病患者首选血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，必要时联合钙通道阻滞剂或小剂量噻嗪类利尿剂。临床操作中，开始或调整降压方案后4周内应复查血糖、血钾、肌酐与尿白蛋白/肌酐比值；血糖波动明显者需增加自我血糖监测频率。

高血压合并糖尿病的降压药物选择应以不加重糖代谢异常、不掩盖低血糖、不损害肾功能为核心原则，具体方案由医生根据合并症与实验室指标决定。

常见问题

否。小剂量噻嗪类利尿剂在医生监测血糖和血钾的前提下仍可联合使用，但大剂量或血糖控制不佳时应谨慎。

是。非选择性β受体阻滞剂或大剂量β受体阻滞剂可能掩盖心悸、震颤等低血糖交感症状，需加强血糖监测。

通常首选血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，但需根据肾功能、血钾和医生评估个体化决定。

可能引起高钾血症，尤其与血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂联用时，需定期监测血钾和肾功能。

参考资料

[1] 中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南（2018年修订版）. 中国心血管杂志, 2019.

[2] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2020年版）. 中华糖尿病杂志, 2021.

[3] Whelton PK, et al. 2017 ACC/AHA高血压管理指南. 美国心脏病学会/美国心脏协会, 2017.

[4] Williams B, et al. 2018 ESC/ESH动脉高血压管理指南. 欧洲心脏病学会/欧洲高血压学会, 2018.