糖尿病患者与心梗患者应该服用什么药物

糖尿病与心肌梗死同时存在时，药物方案必须由心内科与内分泌科医生共同制定，任何调整均需依据血糖水平、心功能、肾功能及出血风险个体化决定，不存在适用于全部人群的统一处方。

药物类别与临床定位

1、抗血小板药物：阿司匹林是心肌梗死后二级预防的基础用药，若合并支架植入或急性冠脉综合征，通常需在医生指导下联合一种二磷酸腺苷受体拮抗剂，疗程由心血管专科医生确定。

2、他汀类药物：心肌梗死后低密度脂蛋白胆固醇目标值通常低于1.4毫摩尔每升，需长期使用他汀类药物，必要时联合依折麦布或前蛋白转化酶枯草溶菌素9抑制剂。

3、肾素-血管紧张素系统抑制剂：血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂可改善心肌梗死后心室重构，合并糖尿病肾病且尿白蛋白升高者获益更为明确。

4、β受体阻滞剂：心肌梗死后左心室射血分数下降者，长期使用可降低再梗死与死亡风险，心率与血压耐受情况决定具体剂量。

5、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂：多项心血管结局试验显示，此类药物可降低合并动脉粥样硬化性心血管疾病患者的重大心血管事件风险，使用前需评估肾功能与容量状态。

6、胰高血糖素样肽-1受体激动剂：部分品种被证实可减少心血管死亡与心肌梗死复发，适用于血糖控制欠佳且动脉粥样硬化风险高者。

7、二甲双胍：在肾功能允许且无缺氧、严重感染等禁忌时，可作为基础降糖药物继续使用，急性心肌梗死急性期需暂缓。

数据与证据

《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》指出，糖尿病患者心血管疾病风险显著升高，降糖方案应优先选择具有心血管获益证据的药物。一项纳入多国人群的心血管结局试验显示，钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂可使主要不良心血管事件相对风险下降约14%，该结果发表于《新英格兰医学杂志》2015年。另一项发表于同刊2016年的研究显示，胰高血糖素样肽-1受体激动剂可使心血管死亡风险相对下降约22%。上述数据说明，降糖药物选择需兼顾心血管保护，而非仅关注血糖数值。

风险与监测

• 肾功能：使用肾素-血管紧张素系统抑制剂、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂及二甲双胍前，需检测血肌酐与估算肾小球滤过率。
• 出血风险：联合抗血小板治疗期间，需观察牙龈出血、黑便、皮下瘀斑等表现。
• 低血糖：合并肾功能不全或高龄者，血糖控制目标可适当放宽，避免严重低血糖诱发心血管事件。
• 心功能：β受体阻滞剂与钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂在失代偿性心力衰竭阶段需暂缓或调整。

糖尿病合并心肌梗死的药物治疗，核心是在心血管二级预防基础上选择具有心血管获益证据的降糖药物，并由专科医生根据肾功能、心功能与血糖波动动态调整。

常见问题

否。降糖药物与心血管药物存在相互影响，自行调整可能增加低血糖或心血管事件风险，需由内分泌科与心内科医生共同评估后决定。

是。心肌梗死后低密度脂蛋白胆固醇需长期控制在较低水平，他汀类药物是基础治疗，停药需经心血管专科医生评估。

需看是否有心血管获益证据、肾功能水平、心功能状态及低血糖风险，优先选择被证实可降低心血管事件的药物。

否。急性心肌梗死期存在缺氧与肾功能波动风险，二甲双胍需暂缓，待病情稳定且肾功能允许后由医生决定是否恢复。

参考资料

[1] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2020年版）. 中华糖尿病杂志, 2021.

[2] 中华医学会心血管病学分会. 急性心肌梗死诊断和治疗指南. 中华心血管病杂志.

[3] 国家卫生健康委员会. 国家基层糖尿病防治管理指南（2022）.

[4] Zinman B, et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. New England Journal of Medicine, 2015.

[5] Marso SP, et al. Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. New England Journal of Medicine, 2016.