肩部下垂是由于哪种肌肉瘫痪

肩部下垂通常由斜方肌瘫痪引起，尤其是斜方肌上束无力时，肩胛骨失去向上悬吊的牵拉，出现肩部下沉、耸肩困难。副神经损伤是导致该肌瘫痪的常见原因，表现为患侧肩低于健侧、上肢外展受限。

解剖与机制

1、斜方肌上束：起自枕外隆凸、上项线及项韧带，止于锁骨外三分之一和肩峰，主要功能是上提肩胛骨外角，维持肩部正常高度。

2、副神经支配：副神经为第十一对脑神经，分为脑根和脊髓根，脊髓根纤维支配斜方肌与胸锁乳突肌。

3、瘫痪后果：斜方肌上束失去神经支配后，肩胛骨在重力作用下下移并外旋，肩峰位置低于对侧，形成肩部下垂外观。

常见病因

1、颈部手术损伤：颈淋巴结清扫术或颈部肿块切除时，副神经在颈后三角区易被误伤，文献报道医源性副神经损伤占颈部手术并发症的1%至5%。

2、外伤：颈部穿透伤、锁骨骨折或肩部牵拉伤可造成副神经断裂或牵拉性损伤。

3、神经炎：特发性副神经炎可导致孤立性斜方肌瘫痪，常伴颈肩部疼痛。

4、系统性疾病：运动神经元病、神经根型颈椎病可累及副神经通路，但多伴有其他肌群受累。

鉴别要点

1、肩胛骨翼状突出：前锯肌瘫痪时肩胛骨内侧缘翘起，而非肩部整体下垂。

2、胸锁乳突肌同时受累：副神经近端损伤可合并胸锁乳突肌无力，表现为转头困难。

3、三角肌瘫痪：腋神经损伤导致肩关节外展受限，但肩部高度通常无明显改变。

评估与处理

1、视诊：患者自然站立，双臂垂于体侧，观察两侧肩峰高度差，患侧常低于健侧1至3厘米。

2、触诊：令患者主动耸肩，检查者用手下压肩部，斜方肌上束瘫痪侧收缩感消失。

3、肌电图：可显示斜方肌失神经电位，帮助定位副神经损伤节段。

4、处理原则：轻度牵拉伤可观察3至6个月，部分患者自行恢复；完全断裂或压迫者需神经探查或重建手术。物理治疗包括被动耸肩训练和肩胛带稳定性练习，防止关节挛缩。

功能影响

1、上肢上举：肩胛骨旋转不足，上肢上举超过90度时出现疼痛或受限。

2、提物：患侧手提重物时肩部下沉更明显，患者常需耸肩代偿。

3、日常动作：穿衣、梳头等需抬臂动作完成困难，长期可继发肩周炎。

肩部下垂的核心病因是斜方肌瘫痪，其中副神经损伤最为常见。出现不明原因肩部不对称下沉时，应尽早就诊神经内科或骨科，通过体格检查和肌电图明确诊断。避免自行按摩或牵拉，以免加重神经损伤。

常见问题

否。肩部下垂最常见于斜方肌瘫痪，但严重三角肌萎缩或肩关节脱位也可造成类似外观，需肌电图鉴别。

部分能。牵拉性损伤在3至6个月内可能自行恢复；完全断裂者需手术探查，恢复程度取决于损伤程度和手术时机。

需做肩部视诊和触诊、耸肩肌力测试，以及肌电图检查，必要时行颈部磁共振评估副神经通路。

避免患侧提重物和过度牵拉肩部，进行被动耸肩和肩胛带稳定性训练，定期复查肌电图评估恢复情况。

参考资料

[1] 中华医学会神经病学分会. 神经肌肉病电生理诊断指南. 中华神经科杂志, 2020.

[2] 王维治. 神经病学. 第9版. 北京: 人民卫生出版社, 2023.

[3] 贾建平, 陈生弟. 神经病学. 第8版. 北京: 人民卫生出版社, 2018.

[4] 中华医学会骨科学分会. 周围神经损伤诊疗指南. 中华骨科杂志, 2019.