肚子痛的鉴别诊断

肚子痛的原因复杂，鉴别需结合疼痛部位、起病方式、伴随症状及诱发因素综合判断。急性发作且疼痛剧烈者，应优先排除危及生命的急腹症，例如急性阑尾炎、消化道穿孔、肠系膜缺血等，再考虑功能性胃肠病或妇科、泌尿系统疾病。

1、按疼痛部位初步定位：

• 右上腹：多见于胆囊炎、胆石症、肝脓肿，疼痛可向右肩背部放射。
• 中上腹：常见于胃炎、胃溃疡、急性胰腺炎，胰腺炎疼痛常向腰背部呈带状放射。
• 右下腹：急性阑尾炎最典型，疼痛常始于脐周后转移至右下腹。
• 左下腹：多见于结肠炎、憩室炎，女性还需考虑附件炎、异位妊娠。
• 脐周：早期阑尾炎、小肠梗阻、急性胃肠炎均可出现。

2、按起病方式判断危重程度：

• 突发剧烈刀割样疼痛：需警惕消化道穿孔、腹主动脉瘤破裂、肠系膜血管栓塞。
• 阵发性绞痛：多见于肠梗阻、胆石症、输尿管结石。
• 持续性钝痛并逐渐加重：常见于炎症性病变，如阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎。

3、按伴随症状缩小范围：

• 伴发热、寒战：提示感染性病变，如胆管炎、阑尾炎、腹膜炎。
• 伴呕吐、停止排便排气：高度提示肠梗阻。
• 伴血便或黑便：考虑消化道出血、肠套叠、缺血性肠病。
• 伴尿频、尿急、血尿：多指向泌尿系结石或感染。
• 伴阴道出血或停经：育龄女性需排除异位妊娠破裂。

4、按诱发因素补充线索：

• 饱餐或饮酒后发作：常见于急性胰腺炎、胆囊炎。
• 服用非甾体抗炎药后发作：需考虑药物相关性胃黏膜损伤。
• 外伤后出现：应排查腹腔脏器破裂出血。

5、借助客观数据辅助决策：

《中国急性腹痛诊断与治疗指南（2023年版）》指出，急性腹痛占急诊就诊量的5%至10%，其中需外科干预者约占20%至30%。该指南强调，对于血流动力学不稳定或腹膜刺激征阳性者，应在完成初步评估后尽快启动影像学检查，避免延误手术时机。

6、需要立即就医的危险信号：

• 腹痛持续超过6小时不缓解。
• 腹部肌肉紧张如板状，按压后突然松手疼痛加剧。
• 出现意识模糊、心率增快、血压下降。
• 呕血、便血或阴道大量出血。

腹痛鉴别依赖部位、起病方式、伴随症状与危险信号的综合评估，突发剧烈或持续不缓解者应尽快就医排查急腹症。

常见问题

是。发热提示可能存在感染性病变，如阑尾炎、胆管炎或腹膜炎，需尽快就医完成血常规与影像学检查，避免延误治疗。

否。右下腹疼痛还可见于输尿管结石、附件炎、异位妊娠、克罗恩病等，需结合转移性疼痛特点与超声、CT结果综合判断。

否。自行服用止痛药可能掩盖腹膜刺激征与病情进展，影响医生判断，建议在明确诊断前避免使用镇痛药物。

提示可能存在肠梗阻。肠道内容物无法正常通过，需禁食并尽快就医，通过腹部立位平片或CT明确梗阻部位与原因。

需考虑异位妊娠破裂、卵巢囊肿蒂扭转、盆腔炎性疾病及黄体破裂。育龄女性应首先排除妊娠相关急症，再评估妇科其他病因。

参考资料

[1] 中华医学会急诊医学分会. 中国急性腹痛诊断与治疗指南（2023年版）. 中华急诊医学杂志, 2023.

[2] 葛均波, 徐克成. 实用内科学. 第16版. 北京: 人民卫生出版社, 2022.

[3] 陈孝平, 汪建平. 外科学. 第9版. 北京: 人民卫生出版社, 2018.

[4] 国家卫生健康委员会. 急诊科建设与管理指南（试行）. 2018.