如何记录左半结肠癌手术过程

左半结肠癌手术过程的记录，核心是围绕肿瘤根治范围、淋巴结清扫区域及消化道重建方式，按标准结构化模板逐项书写，术中关键解剖标志与操作步骤须完整留存，不得缺项。

记录框架与核心要素

1、基本信息与术前诊断：记录患者姓名、住院号、手术日期、术前病理分期及影像学评估结果，明确肿瘤位于左半结肠的具体节段，如降结肠、结肠脾曲或乙状结肠近端。

2、手术入路与探查：记录体位、戳卡布局或切口位置，进入腹腔后按顺序探查肝脏、腹膜、大网膜及盆腔，明确有无远处转移，记录肿瘤位置、大小、浆膜层受侵情况及与周围组织关系。

3、血管处理与淋巴结清扫：左半结肠癌根治术要求于肠系膜下动脉根部离断血管，清扫第253组淋巴结，并沿肠系膜下静脉内侧缘分离，保留结肠中动脉左支或明确其处理方式。国家卫生健康委员会发布的《中国结直肠癌诊疗规范（2023年版）》明确要求，根治性手术应清扫相应区域淋巴结并送检不少于12枚。

4、肠管切除与吻合：记录近端与远端切缘距肿瘤的具体距离，通常近端切缘距肿瘤不少于10厘米。吻合方式需写明端端吻合、端侧吻合或侧侧吻合，以及吻合器型号与加固方式。

5、术中冰冻与关腹：记录切缘冰冻病理结果，放置引流管位置与数量，逐层关腹并记录术中出血量与尿量。

证据与数据支撑

据国家癌症中心2022年发布的全国癌症统计数据，结直肠癌新发病例约51.71万例，其中左半结肠癌占比约三分之一。手术记录的质量直接影响术后病理分期准确性与辅助治疗决策。以结肠脾曲肿瘤为例，术中须游离结肠脾曲，切开胃结肠韧带与脾结肠韧带，注意保护胰尾与脾脏。第一手操作记录中，术者应描述是否行中间入路或外侧入路，中间入路有利于早期高位结扎血管。

常见缺陷与规范要求

• 血管离断水平描述不清，未注明肠系膜下动脉根部或分支水平。
• 淋巴结分组记录缺失，未区分第253组、第252组等站别。
• 吻合口血供与张力情况未描述。
• 术中意外事件如脾损伤、输尿管损伤未如实记录。

手术记录须在术后24小时内完成，由术者签名确认。记录内容应与麻醉记录、护理记录相互印证。

左半结肠癌手术记录应完整反映根治范围、血管处理水平及淋巴结清扫站别，确保肿瘤学安全性与可追溯性。

常见问题

是。根治性记录须写明第253组、第252组等站别，并注明送检淋巴结总数，规范要求不少于12枚。

应分别记录近端和远端切缘距肿瘤的厘米数，近端通常不少于10厘米，远端根据部位而定，并附冰冻病理结果。

由主刀医师或第一助手在术后24小时内完成，须经术者审核签名，与麻醉及护理记录一致。

是。应注明中间入路或外侧入路，中间入路有助于早期高位结扎血管，便于淋巴结整块清扫。

参考资料

[1] 国家卫生健康委员会. 中国结直肠癌诊疗规范（2023年版）. 中华外科杂志, 2023.

[2] 国家癌症中心. 2022年中国恶性肿瘤流行情况分析. 中华肿瘤杂志, 2024.

[3] 中华医学会外科学分会结直肠外科学组. 中国结直肠癌手术操作指南（2023版）. 中国实用外科杂志, 2023.