如何书写痔疮出血的护理记录

痔疮出血的护理记录应客观、准确、及时，重点记录出血量、颜色、伴随症状及局部皮肤情况，并注明处理措施与效果。记录须使用规范医学术语，避免主观判断，确保信息可追溯。

一、护理记录的基本要素

1、患者基本信息：姓名、性别、年龄、住院号或门诊号、记录日期与时间，每次记录均需核对。

2、出血情况描述：记录出血发生时间、诱因（如排便、久坐、剧烈咳嗽）、出血方式（滴血、喷血、手纸带血）、颜色（鲜红、暗红、柏油样）及估计量（以毫升或浸湿敷料面积描述）。

3、伴随症状：是否伴有肛门疼痛、坠胀、肿物脱出、排便困难、头晕、心悸等。

4、局部体征：肛周皮肤有无红肿、破损、湿疹，有无痔核脱出及能否回纳。

5、生命体征：出血量较多时需记录血压、心率、脉搏、呼吸频率及意识状态。

二、书写格式与频次

1、格式要求：采用问题导向式记录，按时间顺序书写，使用客观描述性语言。例如“患者排便后自诉肛门滴血约5毫升，色鲜红，手纸染血，无血块”。

2、记录频次：急性出血期每1至2小时记录一次，直至出血停止；病情稳定者每班记录一次；门诊患者按就诊时间记录。

3、数据来源：出血量估算可参考浸湿纱布数量，如“浸透2块5厘米×5厘米纱布，估计出血量约10毫升”。根据《护理分级》行业标准（国家卫生健康委员会，2019年），护理记录应体现动态评估与连续观察。

三、需避免的常见错误

1、模糊表述：避免“出血较多”“有点红”等不确定描述，应量化或定性。

2、遗漏处理：记录中必须包含已采取的护理措施，如局部压迫、冷敷、更换敷料、通知医师等，以及措施后的效果评价。

3、混淆颜色：鲜红色出血多提示活动性出血，暗红色或柏油样需警惕上消化道出血，不可混写。

4、忽略全身反应：若出血量超过400毫升，可能引起头晕、乏力、心率增快，需及时记录并报告。

四、证据块：操作步骤示例

以一次完整记录为例：

• 时间：2025年3月10日14时30分。
• 主诉：排便后肛门滴血，色鲜红，量约8毫升，无血块。
• 护理措施：协助患者取侧卧位，予无菌纱布压迫肛门5分钟，冷敷肛周10分钟；更换污染敷料；嘱卧床休息，观察15分钟无继续出血。
• 效果评价：出血停止，敷料干燥，患者无头晕、心悸。
• 通知医师：已报告值班医师，建议继续观察。

五、法律与规范要求

护理记录属于医疗文书，须遵循《病历书写基本规范》（国家卫生部，2010年）。记录不得涂改，修改处需签名并注明时间。电子记录需使用个人唯一身份标识登录。根据《医疗纠纷预防和处理条例》（国务院，2018年），记录不实或缺失可能承担相应责任。

六、特殊人群注意

老年患者或服用抗凝药物者，出血量估计应偏保守，并增加生命体征监测频次。孕妇痔疮出血需同时记录胎心、宫缩情况。儿童患者需记录出血对情绪、活动的影响。

护理记录的核心是真实、动态、可追溯。每一笔记录都应能回答“何时、何地、发生什么、如何处理、结果如何”。出血停止后仍需连续记录24小时，确认无再出血方可减少频次。

常见问题

以毫升或浸湿纱布面积描述，如“浸透2块5厘米×5厘米纱布，约10毫升”。避免“较多”“少量”等模糊词，需结合颜色、速度综合判断。

是。需记录疼痛部位、性质、持续时间及评分（如数字评分法），并记录疼痛与出血的关系，以及缓解措施和效果。

至少连续记录24小时。若24小时内无再出血，可改为每班记录一次；若再次出血，需恢复急性期记录频次并通知医师。

否。护理记录不写诊断性结论，只描述观察到的症状和体征。诊断由医师书写，护理记录应写“肛门滴血，色鲜红，量约5毫升”。

参考资料

[1] 国家卫生健康委员会. 护理分级. 2019.

[2] 国家卫生部. 病历书写基本规范. 2010.

[3] 国务院. 医疗纠纷预防和处理条例. 2018.

[4] 中华医学会外科学分会. 痔临床诊治指南. 2020.