慢性粒细胞白血病的鉴别诊断有哪些

慢性粒细胞白血病需与类白血病反应、骨髓增殖性肿瘤、慢性中性粒细胞白血病及急性髓系白血病等鉴别，核心依据是外周血白细胞分类、中性粒细胞碱性磷酸酶积分、费城染色体及BCR-ABL融合基因检测结果。

鉴别诊断的主要方向

1、类白血病反应：：多见于严重感染、恶性肿瘤或应激状态，外周血白细胞可明显升高，但中性粒细胞碱性磷酸酶积分通常显著增高，费城染色体及BCR-ABL融合基因均为阴性，去除诱因后血象可恢复。

2、骨髓增殖性肿瘤：：真性红细胞增多症以红细胞和血红蛋白增高为主，原发性血小板增多症以血小板持续增高为主，原发性骨髓纤维化常伴脾大和骨髓纤维化改变，三者均可有白细胞增高，但费城染色体及BCR-ABL融合基因阴性，JAK2、CALR或MPL基因突变可协助区分。

3、慢性中性粒细胞白血病：：外周血以成熟中性粒细胞持续增多为特征，中性粒细胞碱性磷酸酶积分正常或增高，费城染色体及BCR-ABL融合基因阴性，CSF3R基因突变检测有助于鉴别。

4、急性髓系白血病：：部分急性髓系白血病外周血白细胞增高且可见幼稚细胞，但骨髓原始细胞比例通常达到或超过百分之二十，费城染色体及BCR-ABL融合基因多为阴性，少数急性髓系白血病可伴BCR-ABL融合基因，需结合骨髓形态和免疫分型综合判断。

5、其他反应性白细胞增高：：糖皮质激素使用、脾切除术后、溶血性贫血等情况可引起白细胞增高，但通常无费城染色体及BCR-ABL融合基因，中性粒细胞碱性磷酸酶积分多正常或增高，结合病史和用药史可鉴别。

关键检测与数据

慢性粒细胞白血病的诊断依赖细胞遗传学和分子生物学检测。费城染色体由t(9;22)(q34;q11)易位形成，见于约百分之九十五的慢性粒细胞白血病患者；BCR-ABL融合基因阳性率可达百分之九十五以上。中性粒细胞碱性磷酸酶积分在慢性粒细胞白血病中通常减低，而类白血病反应中多增高，该指标有助于初步区分。上述数据来源于《中国慢性髓性白血病诊断与治疗指南（2020年版）》。

鉴别流程要点

• 第一步：完善血常规及外周血涂片，观察白细胞分类及幼稚细胞比例。
• 第二步：检测中性粒细胞碱性磷酸酶积分，初步区分慢性粒细胞白血病与类白血病反应。
• 第三步：进行染色体核型分析和BCR-ABL融合基因检测，明确费城染色体及融合基因状态。
• 第四步：必要时行骨髓穿刺及活检，评估骨髓增生程度和原始细胞比例。
• 第五步：对费城染色体及BCR-ABL融合基因阴性者，检测JAK2、CALR、MPL、CSF3R等基因，排除其他骨髓增殖性肿瘤。

慢性粒细胞白血病的鉴别核心在于费城染色体和BCR-ABL融合基因检测，结合中性粒细胞碱性磷酸酶积分及骨髓形态，可区分类白血病反应、其他骨髓增殖性肿瘤和急性髓系白血病。对血象异常持续存在者，应尽早完成细胞遗传学和分子学检测。

常见问题

是。类白血病反应中性粒细胞碱性磷酸酶积分增高，费城染色体和BCR-ABL融合基因阴性；慢性粒细胞白血病则相反，融合基因阳性。

否。少数慢性粒细胞白血病患者费城染色体阴性，但BCR-ABL融合基因阳性，需以融合基因检测为准。

是。慢性中性粒细胞白血病费城染色体和BCR-ABL融合基因阴性，中性粒细胞碱性磷酸酶积分正常或增高，CSF3R突变可辅助鉴别。

否。骨髓增殖性肿瘤与慢性粒细胞白血病是不同疾病类型，前者费城染色体和BCR-ABL融合基因阴性，不会转为慢性粒细胞白血病。

参考资料

[1] 中华医学会血液学分会. 中国慢性髓性白血病诊断与治疗指南（2020年版）. 中华血液学杂志, 2020.

[2] 中华医学会血液学分会. 慢性中性粒细胞白血病诊断与治疗中国专家共识. 中华血液学杂志, 2021.

[3] 世界卫生组织. 造血与淋巴组织肿瘤分类（2017年修订版）. 世界卫生组织, 2017.