如何识别肠套叠引起的腹膜炎

肠套叠引起的腹膜炎识别核心在于：肠套叠病程中若出现腹痛由阵发性转为持续性并伴腹肌紧张、反跳痛，提示肠管可能已发生缺血坏死并继发腹膜炎，需立即就医。单纯阵发性哭闹与腹膜炎的持续剧痛存在本质区别。

识别要点

1、腹痛性质的转变：肠套叠早期表现为阵发性绞痛，间歇期可安静如常；当发展为腹膜炎时，腹痛转为持续性，间歇期消失，患儿持续哭闹或呻吟，此为最关键的识别信号。

2、腹部体征变化：早期腹部柔软，可触及腊肠样包块；腹膜炎阶段出现腹肌紧张，触诊时腹壁呈板状硬，按压后突然松手时疼痛明显加重，即反跳痛，提示腹膜已受炎症刺激。

3、全身状态的恶化：肠套叠早期患儿精神尚可；出现腹膜炎后表现为精神萎靡、嗜睡、面色苍白或发灰、四肢发凉、脉搏细速，部分病例体温升高或不升。

4、呕吐物与排便的改变：早期呕吐为胃内容物，进展后呕吐物可呈粪渣样；血便方面，果酱样便提示肠套叠，若血便突然减少或消失同时腹胀加重，需警惕肠坏死穿孔导致的腹膜炎。

5、腹胀与肠鸣音：腹膜炎阶段腹胀明显加重，腹部膨隆，肠鸣音减弱甚至消失，与早期肠鸣音亢进形成对比。

据《中华小儿外科杂志》2020年刊载的临床分析，肠套叠患儿中约百分之五至百分之十在就诊时已存在肠坏死，此类病例多数伴有腹膜炎体征。另据国家卫生健康委员会发布的《儿科学》住院医师规范化培训教材所述，腹膜炎的诊断依赖腹痛性质改变、腹膜刺激征及全身中毒症状三项联合判断，单一表现不足以确诊。

处理原则

肠套叠一旦出现腹膜炎体征，禁忌行空气灌肠复位，因压力可导致已坏死的肠管穿孔。此类情况需紧急外科手术探查，切除坏死肠段。病情稳定且无腹膜炎者，发病四十八小时内可先行空气灌肠复位；已出现腹膜刺激征者，直接进入手术流程。

核心提示

腹痛由阵发性转为持续性、腹肌紧张、反跳痛三项同时出现，是肠套叠继发腹膜炎的典型组合，任何一项单独出现均需结合整体评估。婴幼儿无法准确表达疼痛，家长观察到持续哭闹伴腹部拒按时应立即就诊，不可等待自行缓解。

常见问题

否。腹膜炎可伴发热，也可因肠坏死毒素吸收导致体温不升，尤其在婴幼儿中体温不升反而提示病情危重，不能以有无发热作为判断依据。

否。腹膜炎提示肠管可能已坏死，空气灌肠的压力可导致穿孔，此时禁忌灌肠复位，需直接行外科手术处理。

阵发性哭闹有间歇期，间歇期患儿安静甚至可正常玩耍；腹膜炎的哭闹呈持续性，无缓解间隙，且伴腹部拒按和腹肌紧张。

需就诊小儿外科或急诊外科。腹膜炎属于外科急症，内科处理无法解决肠坏死问题，确诊后需外科手术干预。

参考资料

[1] 中华医学会小儿外科学分会. 儿童肠套叠诊疗专家共识. 中华小儿外科杂志, 2020.

[2] 国家卫生健康委员会. 儿科学住院医师规范化培训教材. 人民卫生出版社.

[3] 中华医学会. 小儿急腹症诊断与治疗指南. 中华医学杂志.