肾科最常用的降压药

肾科最常用的降压药需根据蛋白尿与肾功能分层选择：存在蛋白尿者优先使用肾素-血管紧张素系统抑制剂，包括血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；容量负荷偏重者常联合利尿剂；肾功能下降伴难控性高血压者，钙通道阻滞剂与β受体阻滞剂亦为常用组合。

肾科降压选药的4个关键分层

1、蛋白尿分层：尿白蛋白肌酐比值超过30毫克每克时，血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂为起始首选，两类药物通过降低肾小球内压减少尿蛋白，延缓慢性肾脏病进展。2021年《中国慢性肾脏病高血压管理指南》明确推荐此类药物用于合并蛋白尿的慢性肾脏病患者。

2、肾功能分层：估算肾小球滤过率低于30毫升每分钟每1.73平方米时，血管紧张素转换酶抑制剂与血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂仍需谨慎调整剂量并监测血钾与血肌酐，用药后1至2周需复查。钙通道阻滞剂在此阶段一般无需减量，常作为联合方案的基础药物。

3、容量分层：慢性肾脏病3期以后，水钠潴留是血压难控的重要原因。噻嗪类利尿剂在估算肾小球滤过率低于30毫升每分钟每1.73平方米时效果下降，临床多换用袢利尿剂。中国高血压防治指南2018年修订版指出，利尿剂尤其适用于盐敏感性高血压及合并心力衰竭的慢性肾脏病患者。

4、联合分层：单药控制不达标时，推荐血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂联合钙通道阻滞剂或利尿剂。血管紧张素转换酶抑制剂与血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂不宜联用。一项纳入超过50万例慢性肾脏病患者的研究显示，联合方案较单药可提高血压达标率约20个百分点，该数据来源于2019年发表的慢性肾脏病队列分析。

肾科降压强调个体化，药物选择取决于尿蛋白水平、肾功能分期与容量状态，用药期间需定期监测血钾、血肌酐与血压变化，任何调整均应在肾内科医师指导下进行。

常见问题

是。合并蛋白尿的慢性肾脏病患者，血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂为起始首选，可降低尿蛋白并延缓肾功能进展。

部分可以。估算肾小球滤过率低于30毫升每分钟每1.73平方米时需谨慎调整剂量，用药后1至2周复查血钾与血肌酐，由肾内科医师评估。

多数患者目标为低于130/80毫米汞柱。具体目标需结合年龄、蛋白尿水平与合并症个体化设定，由肾内科医师综合判断。

主要用于容量负荷偏重者。慢性肾脏病3期以后水钠潴留常见，噻嗪类效果下降时换用袢利尿剂，常与肾素-血管紧张素系统抑制剂联用。

参考资料

[1] 中国医师协会肾脏内科医师分会. 中国慢性肾脏病高血压管理指南. 2021.

[2] 中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南2018年修订版. 2018.

[3] 中华医学会肾脏病学分会. 慢性肾脏病评估与管理临床实践指南. 2020.